Melanoma ir ļaundabīgākais un agresīvākais ādas audzējs. Tā var veidoties gan no esošas dzimumzīmes, gan attīstīties uz iepriekš neizmainītas ādas jebkurā ķermeņa vietā. Sākumā melanomas šūnas attīstās virspusēji jeb horizontāli, taču vēlāk sāk augt vertikāli, skarot ādas dziļākos slāņos, kā arī veidojot metastāzes plaušās, aknās, smadzenēs, kaulos, kuņģa zarnu traktā vai citos orgānus.
Melanomai ir vairākas klīniskas formas ar atšķirīgu slimības gaitu un prognozi, turklāt tā var veidoties ne tikai ādā, bet arī nagu pamatnē, uz gļotādu virsmas, piemēram, mutē, uz mēles vai zarnās (gļotādu melanoma), dzimumorgānu apvidū un acīs (acs jeb uveālā un dzīslenes melanoma). Melanomai agrīnā attīstības posmā pazīmju nav, taču vēlākās stadijās parādās dažādas ādas izmaiņas – veidojuma asimetrija, neregulāras robežas; palielināts diametrs. Viens no melanomas galvenajiem riska faktoriem ir ultravioletais starojums, taču tā var būt arī ģenētiski pārmantota.
Melanomas, kas nav izplatījusies, galvenā ārstēšanas metode ir audzēja ķirurģiska izoperēšana. Pārējo ārstēšanas metožu pielietojums ir atkarīgs no melanomas stadijas, ģenētisko un citu faktoru iesaistes. Slimības prognozes ir tieši saistītas ar tās stadiju – agrīni atklāta melanoma ir labi ārstējama, taču mūsdienās arī metastātiskas melanomas ārstēšana un līdz ar to pacientu prognozes ir ievērojami uzlabojušās, pateicoties mērķterapijas un imūnterapijas medikamentiem.
Ādas ļaundabīgie audzēji ir viena no visbiežāk sastopamajām onkoloģiskajām slimībām Latvijā. Tā sievietēm ir otra izplatītākā ļaundabīgā onkoloģiskā slimība, savukārt vīriešiem – trešā. 2021. gadā Latvijā kopumā tika reģistrēts 171 jauns ādas melanomas gadījums.1
Aptuveni 20% gadījumu melanoma veidojas galvas un kakla rajonā – galvenokārt uz sejas ādas, kas vairāk pakļauta saules staru ietekmei. Vīriešiem melanoma biežāk sastopamas uz rumpja (52%), bet sievietēm – uz kājām.2 Taču melanoma veidojas arī citos audos, kuros ir melanocīti (pigmentētas, melanīnu ražojošas šūnas), piemēram, acīs, zarnās, gļotādā, naga pamatnē vai uz pēdām un plaukstām. Melanomas izplatība visā pasaulē pieaug, un no visiem ādas vēžiem tā izraisa lielāko mirstību – galvenokārt tāpēc, ka mēdz veidot metastāzes, tajā skaitā attālas.
Melanoma ir ļaundabīgākais un agresīvākais ādas audzējs, kas attīstās no melanocītiem jeb epidermas (ādas virsējā slāņa) šūnām, kurās veidojas pigments melanīns, kas piešķir ādai tās dabīgo krāsu. Melanoma izskatās kā dzimumzīme, kas aug un mainās. Tā var veidoties kā no esošas dzimumzīmes, tā arī attīstīties uz iepriekš neizmainītas ādas jebkurā ķermeņa vietā. Tikai 30% melanomu rodas no jau esošajām dzimumzīmēm; 70% veidojas normālā ādā. Sākumā melanomas šūnas aug virspusēji jeb horizontāli, taču vēlāk sāk izplatīties vertikāli, ieaugot ādas dziļākajos slāņos. Melanoma var veidoties arī nagu pamatnē, uz gļotādu virsmas, piemēram, mutē, uz mēles vai zarnās (gļotādu melanoma), dzimumorgānu apvidū un acīs (acs jeb uveālā un dzīslenes melanoma).3
Melanomas attīstības gaitā melanocītos rodas ģenētiskas izmaiņas – tajā skaitā somatiskas gēnu mutācijas, kas veicina šūnu proliferāciju un nekontrolētu dalīšanos, paaugstina to metastātisko potenciālu, veicina to izdzīvošanu un migrāciju. Liela nozīme melanomas attīstības gaitā ir ārējas vides faktora – ultravioletā starojuma – radītajām izmaiņām melanocītu DNS.
Melanoma ir kā liels lietussargs, zem kura paslēpušās daudzas klīniskas formas ar atšķirīgu slimības gaitu un prognozi. Melanoma tiek klasificēta kā melanoma in situ, ja tā atrodas epidermā, vai kā invazīvā melanoma, ja tā ieaugusi “dziļumā” jeb dermā. Invazīvā melanoma tiek iedalīta 5 apakštipos.
Visbiežāk izplatītais melanomas tips – sastopams 40%–70% no visiem gadījumiem. Vīriešiem šī apakštipa melanomu biežāk konstatē uz rumpja, sievietēm – uz kājām2. Tā retāk novērojama uz galvas un kakla. Šim paveidam ir raksturīgas melanomas klasiskās vizuālās pazīmes: plakans vai viegli piepacelts veidojums ar nelīdzenām malām un nevienmērīgu pigmentāciju, krāsai variējot no gaiši brūnas līdz zilai, sarkanīgai vai pat melnai. Šī tipa melanoma attīstās lēni un horizontāli, un tikai pamazām vertikāli ieaug dziļākajos ādas slāņos un, sasniedzot limfvadus un asinsvadus, rada izplatības jeb metastazēšanās risku.4
Viens no agresīvākajiem un straujāk augošajiem melanomas tipiem, kas sastopams 10–15% no visiem gadījumiem. Šo melanomas veidu biežāk konstatē vīriešiem nekā sievietēm.5 Šim melanomas paveidam gandrīz nav horizontālās augšanas fāzes – tas jau no paša sākuma aug vertikāli dziļumā. Vairumā gadījumu mezglainā melanoma izskatās kā tumši brūns, zils, melns vai gaiši rozā krāsas ieapaļš, piepacelts un blīvs veidojums. Šīs melanoma skartās vietas vairumā gadījumu ir galva, kakls un rumpis, retāk – pārējās ķermeņa daļas.6
Šī melanoma attīstās uz sejas (deguna), ausīm, plaukstām un pēdām. Šis ir visretāk sastopamais melanomas paveids baltās ādas krāsas cilvēkiem, taču visbiežāk konstatētais cilvēkiem ar tumšu ādas krāsu – IV, V vai VI ādas fototipu. Akrālās melanomas attīstība netiek saistīta ar saules staru iedarbību, jo tā veidojas uz ultravioletā starojuma praktiski neskartām ādas virsmām, piemēram, pēdām un plaukstām (delnu iekšējām un ārējām virsmām) vai arī attīstās zem nagu plātnes. Šim melanomas veidam ir īsa horizontālā augšanas fāze, tāpēc, salīdzinājumā ar virspusēji augošu melanomu, tā ir agresīvāka.7
Šo melanomu raksturo palielināts asinsvadu tīklojums, sarkanīgas vai brūnganas rombveida struktūras, gredzenveida veidojumi – pelēki vai brūni “graudiņi” ap matu folikulu atverēm. Tā bieži veidojas uz lēni augoša pigmenta plankuma fona – pamatā vecāka gadagājuma cilvēkiem (65+) ar gaišu saules bojātu ādu. Visbiežāk attīstās uz saulei pakļautām ādas virsmām – deguna, vaigiem un kakla vai apakšstilbiem un apakšdelmiem. Lentigo maligna melanoma vairumā gadījumu attīstās lēni, virspusēji un lokāli 5–15 gadu ilgā laika periodā un tikai pēc tam ieaug ādas dziļākajos audos.8
Reti sastopams (1%) melanomas paveids, taču ļoti agresīvs un ar augstu slimības atgriešanās jeb recidīvu risku, proti, 11%–40% gadījumu.9 Parasti attīstās uz saules skartajām vietām – sejas un kakla – vecāka gadagājuma cilvēkiem un bieži kombinējas ar lentigo maligna melanomu. Veidojums ir ādas tonī vai arī kā citas krāsas plankums vai mezgliņš. Šis melanomas paveids aug samērā lēni, skarot nervu šķiedras, tāpēc izraisa sāpju sindromu un tirpšanas sajūtu apkārtējos audos. Ņemot vērā šī melanomas tipa augšanas dabu, to parasti konstatē tikai tad, kad tas jau ieaudzis 5–6 mm un vairāk ādas dziļākajos slāņos.10
Melanomai agrīnā attīstības posmā pazīmju nav, taču vēlākās stadijās parādās dažādas ādas izmaiņas un sajūtas. Visbiežākā pazīme ir jauna ādas veidojuma attīstība vai izmaiņas esošajās dzimumzīmēs. Vairums dzimumzīmju ir savstarpēji līdzīgas, savukārt melanoma uz pārējo dzimumzīmju fona izceļas kā “neglītais pīlēns”.
Ļaundabīgiem melanomatoziem ādas veidojumiem bieži raksturīgi11:
Tiek uzskatīts, ka trīs galvenie “neglītā pīlēna” raksturlielumi, kas melanomu atšķir no labvēlīgiem veidojumiem, ir izmērs, krāsa un novietojums. Tāpēc jebkurš jauns vai izmainīts un vienlaikus neparasts un aizdomīgs pigmentēts ādas veidojums, ka arī nepatīkami, iekaisīgi ar to saistīti simptomi – niezēšana, sūrstēšana, sāpes, asiņošana, mitrošana un kreveles veidošanās – jāuzskata par nopietnu signālu, kad nekavējoties jāvēršas pie dermatologa.
Melanoma neattīstās tikai viena iemesla dēļ – vienmēr “nostrādā” vairāku faktoru kopums.
Par galvenajiem uzskatāmi12:
UV starojums ir paši bīstams tad, ja tiek saņemts reti, bet tā deva ir spēcīga un liela. Tikpat riskanta ir arī bieža un ilgstoša uzturēšanās saulē un saņemtais kopējais UV starojums, jo īpaši – saules apdegumu veidošanās. Dermatologi saka – “āda neko neaizmirst”. Ādas apsārtums pāriet, bojātā āda nolobās un izveidojas jauna, bet oksidatīvais stress un šķietami nevainīgais apdegums provocē neatgriezeniskus un nelabvēlīgus ādas izmaiņu procesus.14
Nav tāda jēdziena “drošs iedegums” – katru reizi, izejot saulē, UV starojums un līdz ar to riski uzkrājas, un nav iespējams pateikt, kuram cilvēkam ļaundabīgas ādas izmaiņas būs, kuram – nē. UV starojums ne tikai bojā un noārda ādas kolagēna un elastīna šķiedras, veicinot tās tvirtuma un pašatjaunošanās spēju zudumu, novecošanos. Galvenais – starojuma ietekmē šūnās rodas oksidatīvais stress, kombinējas genotoksiskie un mitogēnie fatori, melanocītos rodas DNS bojājumi, un tiek traucēta normāla šūnu funkcija, kā rezultātā veidojas melanoma. Tiek uzskatīts, ka pietiek vien ar pieciem UV staru izraisītiem ādas apdegumiem, lai palielinātu iespēju saslimt ar melanomu par 80%.15
Ilgu laiku dzimumzīmes tika uzskatītas par ļoti svarīgu melanomas priekšnosacījumu. Tas skaidrojams ar melanomas daudzveidību un neuzkrītošo izskatu īpaši agrīnās attīstības stadijās. Tomēr šobrīd ir pietiekami daudz pierādījumu, ka melanomas attīstās pašas un retāk uz jau esoša veidojuma bāzes. Apmēram tikai viena trešdaļa melanomas gadījumu ir saistīti ar jau esošām dzimumzīmēm. Vienlaikus aizvien lielākā skaitā pētījumu pierādīts — jo lielāks kopējais dzimumzīmju skaits, jo augstāks risks melanomas attīstībai dzīves laikā.16
Paaugstināts vēža risks ir arī tiem, kas izmanto solārijus. Pēc Pasaules Veselības organizācijas (PVO) atzinuma mākslīgais ultravioletais starojums jeb solāriju izmantošana Amerikā, Eiropā un Austrālijā katru gadu izraisa 450 000 nemelanomas ādas audzēju un 10 000 melanomas gadījumu. Cilvēkiem, kuri solāriju izmantojuši pirms 30 gadu vecuma, risks saslimt ar melanomu ir par 75% augstāks nekā tiem, kuri solāriju nav apmeklējuši.
10% gadījumu melanoma var būt arī iedzimta jeb ģenētiski pārmantota, ja ģimenē (īpaši vairākiem pirmās pakāpes radiniekiem) bijusi:
- ādas vai acs (uveālā) melanoma;
- aizkuņģa, nieru vai krūts vēzis;
- astrocitoma (galvas vai muguras smadzeņu vēzis);
- mezotelioma (serozos dobumus izklājošā epitēlija audzējs).
Melanomas risku palielina vairāki gēni un to iedzimtas mutācijas:
Melanomai raksturīgas arī dzīves laikā iegūtas ģenētiskas izmaiņas – somatiskas mutācijas. Mutācijas visbiežāk konstatētas BRAF gēnā – apmēram 50% visu ādas melanomas gadījumu (biežāk V600E vai V600K kodonā).17
Citas biežāk konstatētās mutācijas ādas melanomas gadījumā atrodamas NRAS un NF-1 gēnos. Tādējādi izšķir 4 biežākos ādas melanomas molekulāros apakštipus18:
- melanoma ar BRAF gēna mutāciju;
- melanoma ar NRAS gēna mutāciju;
- melanoma ar NF-1 gēna mutāciju;
- trīskārši negatīva melanoma.19
Jo agrīnākā stadijā atklāj melanomu, jo labāka prognoze – ja tā tiek konstatēta ādas virsējā slānī kā labi norobežots, sekls un neliels veidojums, ir labas izredzes pilnībā izārstēties un uzskatīt, ka tās atgriešanās iespēja (recidīvs) ir salīdzinoši maza.
Tātad agrīna diagnostika līdz ar profilaksi un efektīvu ārstēšanu ir viens no trim galvenajiem priekšnosacījumiem, lai melanomas pacienta slimības prognoze būtu labvēlīga. Jebkurš pigmentēts veidojums, kurš atšķiras no citām dzimumzīmēm vai kuram novērojamas krāsas vai izmēra izmaiņas, ir iemesls tālākai izvērtēšanai un izmeklēšanai, lai izslēgtu ļaundabīgo procesu iespēju.
Melanomas diagnostikas iespējas šobrīd ietver sākotnēju klīnisku izvērtējumu, izmantojot ABCDE(EFG) shēmu, dermatoskopiju, atstarojošo konfokālo mikroskopiju un mākslīgā intelekta algoritmus. Diagnozes apstiprinājumam veic ekscīzijas biopsiju, bet slimības stadijas precizēšanai un metastāžu klātbūtnes izvērtējumam – palašinātu ekscīziju, sargmezglu biopsiju un attēldiagnostiskos izmeklējumus. Ģenētisko faktoru izvērtēšanai izmanto molekulārās diagnostikas metodes.
Ārsts iztaujā pacientu par iespējamiem riska faktoriem un aizdomīgām dzimumzīmēm vai to izmaiņām, ģimenes slimību vēsturi, īpaši par ādas vēža un melanomas gadījumiem tuvu radinieku vidū. Tiek arī veikta aizdomīgās dzimumzīmes vai dzimumzīmju un visa ķermeņa ādas apskate, tajā skaitā ārsts aplūko arī galvas mataino daļu, ieskatās mutē, izpēta plaukstas un pēdas, roku un kāju nagus. Ja ir aizdomas par melanomas lokalizāciju gļotādā, tiek pārbaudīta arī starpene un citas pieejamās gļotādas, tajā skaitā taisnajā zarnā un sievietes dzimumorgānos. Ja ir aizdomas par acs melanomu, tiek veikta acs izmeklēšana pie oftalmologa.20
Sākotnējā klīniskajā izvērtējumā, izmantojot ABCDE(EFG) algoritmu, nosaka21:
A (Asymmetry) – veidojuma asimetriju (melanomas bieži ir neregulāras vai asimetriskas pēc formas un/vai krāsas;
B (Border irregularity) – veidojuma robežas: melanomai bieži ir neregulāras, izplūdušas vai robainas malas un grūti nosakāmas (ievelvētas) robežas;
C (Colour variability and Changing colour) – krāsu: melanoma pamatā ir daudzkrāsaina, proti, tā var būt brūna, taču tai var būt arī pat piecas vai sešas citas krāsas, piemēram, zila, melna, dzeltenbrūna, pelēka, rozā un sarkana; 50% melanomu ir šīs retāk sastopamās krāsas, kas ādas veidojumā ir nevienmērīgi vai neregulāri sadalītas;
D (Diameter) – melanomas apjomu- tā bieži ir lielāka par 6 mm;
E (Evolving) – veidojuma izmaiņa laika gaitā: melanoma ātri mainās, laika gaitā iegūstot citu izmēru, formu vai krāsu.
Melanomas gadījumā var tikt veikti papildu izmeklējumi, ABCDE algoritmu papildinot arī ar EFG algoritmu, lai noskaidrotu, vai veidojums ir:
E (Elevated) – paaugstināts: melanoma mēdz būt “piepacelta” vai sabiezināta (piemēram, mezglveida vai nodulārā melanoma);
F (Firm) – stingrs: piemēram, mezglveida vai nodulārā melanoma var būt stingra jeb blīva;
G (Growing) – augošai nodulārajai melanomai ir tendence strauji augt pat dienām un nedēļām.
Nereti tiek ņemts vērā vēl viens “parametrs” P (Persistence) – veidojums ar pastāvīgu eritēmu, zvīņošanos, niezi vai nepārejošām ABCDE izmaiņām.
Lai gan ABCDE(EFG) kritēriji ir ļoti noderīgi melanomas identificēšanā, tie nav attiecināmi uz pilnībā visu melanomu atpazīšanu un uz visiem melanomas gadījumiem. Melanomas var būt arī simetriskas pēc formas, ar viendabīgām (skaidrām) robežām un bez lielām krāsu variācijām.
ABCDE(EFG) kritēriji nav īpaši noderīgi dažu retāk sastopamo melanomu apakštipu, piemēram, desmoplastiskās melanomas (reti sastopama, lokāli agresīva melanomas paveida) un bērnības melanomas diagnostikā, jo tiem bieži trūkst šajos kritērijos ietverto pazīmju. Turklāt šie kritēriji ir samērā subjektīvi un melanomas attīstības specifikai neatbilstoši, tāpēc pašdiagnostikā iesaka izmantot sekojošus principus: 1/ jauns veidojums; 2/ mainījies veidojums.
Pieredzējuša ārsta veikta dermatoskopija uzlabo melanomas diagnostikas precizitāti līdz 89%.
Dermatoskopija ir neinvazīva diagnostikas metode, proti, ādas un tās veidojumu aplūkošana vairākkārtīgā palielinājumā pastiprināta apgaismojuma apstākļos. Tā palīdz vizualizēt tādas ādas struktūras un izmaiņas, kas nav redzamas ar neapbruņotu aci. Manuālajā dermatoskopijā izmanto manuālos dermatoskopus, ar kuru palīdzību ādu un tās veidojumus, galvenokārt pigmentu saturošos, var aplūkot 10–15 kārtīgā palielinājumā.22
Digitālajā dermatoskopijā tiek izmantoti digitālie jeb datordermatoskopi, ar kuru palīdzību ādu un tās veidojumus var aplūkot 15–30–50 kārtīgā palielinājumā, kā arī iegūt ādas pigmentveidojumu digitālus uzņēmumus, veikt to datorizētu analīzi, dokumentēšanu un uzglabāšanu.
Cilvēkiem ar lielu dzimumzīmju skaitu optimālai novērošanai veicama dzimumzīmju kartēšana. Tās laikā tiek uzņemti aptuveni 25 attēli dažādās ķermeņa pozās, kas atklāj un ļauj apskatīt ķermeni visos rakursos. Modernākās digitālās diagnostikas aparatūras spēj automātiski atpazīt tos veidojumus, kas kopš iepriekšējās izmeklēšanas mainījušies vai parādījušies no jauna.
Biopsija ir veidojuma ķirurģiska izgriešana. Parasti tiek veikta ekscīzijas biopsija ar 1–3 mm atkāpi veselo audu robežās, un tas ir galvenais solis, lai apstiprinātu ādas melanomas diagnozi. Atsevišķos gadījumos Iespējams veikt daļēju un nepilnīgu jeb incīzijas biopsiju, paņemot paraugu veidojuma izmainītākajā, biezākajā un tumšākajā vietā.23 Incīzijas biopsiju pamatā izmanto ādas veidojumiem uz sejas, kas lielāki par 2 cm vai kuriem ir sarežģīta lokalizācija, piemēram, auss vai plakstiņa rajons. Nav pierādīts, ka incīzijas biopsija veicinātu melanomas izplešanos (disemināciju).24
Ekscīzijas biopsija vienlaikus var būt kā diagnostiska, tā terapeitiska manipulācija, kas tiek piemērota plāniem un nelieliem veidojumiem. Biopsiju veic lokālā anestēzijā.
Savukārt punkcijas biopsija piemērojama ļoti mazu veidojumu pilnīgai izņemšanai vai neliela parauga iegūšanai no liela veidojuma visaizdomīgākajām vietām. Pastāvot šaubām par veidojuma dabu, punkcijas biopsiju ieteicams ņemt no lielā veidojuma vairākām vietām.
Melanomas gadījumā biopsijā paņemtais izmeklējamais materiāls tiek nosūtīts uz laboratoriju, kur to apstrādā un aplūko mikroskopā. Histoloģisko analīžu rezultāti uzrāda audzēja izmērus un biezumu, citus struktūras parametrus, ieaugšanas pakāpi un izgriešanas līniju tīrību. Iegūtais audu paraugs tiek izmeklēts zem mikroskopa, lai konstatētu ļaundabīgās šūnas, to daudzumu un mitožu skaitu, kas var liecināt par melanomas šūnu dalīšanās ātrumu un ir viens no slimības prognozes faktoriem. Audzēja histoloģiskās izmeklēšanas laikā tiek noteikta arī tā ieaugšana asins vados, limfvados vai nervu audos – proti, tā perivaskulāra vai perineirāla invāzija.25 26
Minimālā informācija, kas tiek iekļauta histoloģisko analīžu pārskatā:
Limfa no konkrētas ķermeņa daļas sākotnēji aizplūst caur noteiktu reģionālo limfmezglu – sargmezglu. Melanomai progresējot un veidojoties metastāzēm, visbiežāk tās vispirms ar limfas plūsmu nonāk tuvākajos sargmezglos. Piemēram, ja melanoma ir uz kājām, sargmezgls var būt tās pašas ķermeņa puses pacelē vai cirksnī. Savukārt, ja melanoma ir uz muguras, sargmezgli visbiežāk būs padusēs vai cirkšņos. Tātad, zinot ļaundabīgā audzēja konkrēto lokalizāciju, ir iespējams salīdzinoši precīzi prognozēt, tieši kurā mezglā visticamāk varētu būt sākotnējās metastāzes.28
Sargmezglu biopsijā (sentinel lymph node biopsy, SLNB) tiek izņemti un pēc tam laboratoriski pārbaudīti limfmezgli, kuros, visticamāk, varētu būt metastāzes. Melanomas šūnu klātbūtne vai neesamība limfmezglos ir viens no vissvarīgākajiem faktoriem, kas definē slimības stadiju, ļauj prognozēt iespējamo dzīvildzi un izvēlēties optimālāko ārstēšanu, kā arī norāda uz audzēja potenciālo “uzvedību” nākotnē – jo vairāk iesaistīto limfmezglu un jo lielāks melanomas šūnu skaits limfmezglā, jo augstāks ir tās tālākās izplatības risks. Neveicot sargmezglu biopsiju, precīza stadijas noteikšana pacientiem ar melanomu, kas biezāka par 1 mm vai kurai konstatēts izčūlojums, vai citi nelabvēlīgi prognostiskie faktori, var būt apgrūtināta vai neprecīza.
Pirms sargmezglu biopsijas tiek ievadīta kontrastviela, ar kuras palīdzību iespējams noteikt sargmezgla esamību un atrašanās vietu. Šo metodi sauc par limfoscintigrāfiju, kad ķirurgs ar speciālas iekārtas palīdzību operācijas laikā var precīzi atrast un izņemt sargmezglu, minimāli traumējot veselos limfoīdos audus.29
Saskaņā ar NCCN (National Comprehensive Cancer Nework) vadlīnijām pacientiem ar melanomu, kuras biezums pēc Breslova (Breslow) ir <0,8 mm un kurai nav izčūlojuma (T1a stadija) vai citas nelabvēlīgas pazīmes, pozitīvu sargmezglu biopsijas rezultātu iespējamība ir mazāka par 5%, tāpēc to parasti neiesaka.30 Pacientiem ar IB, T1b stadijas melanomu (biezums pēc Breslova <0,8 mm ar izčūlojumu vai 0,8–1 mm ar/bez izčūlojuma), vai T1a melanomu ar biezumu pēc Breslova > 0,5 mm un citiem nelabvēlīgiem parametriem (vecums ≤42 gadi, melanomas lokalizācijas vieta – galva/kakls, izplatība limfvados un/vai mitotiskais indekss ≥2/mm2), pozitīvu limfmezglu biopsijas rezultātu iespējamība ir no 5% līdz 10%. Savukārt pacientiem ar IB stadiju (T2a) vai II (T2b un augstāku) melanomas stadiju pozitīvu sargmezglu biopsijas rezultātu varbūtība parasti ir lielāka par 10%.
Sargmezglu biopsiju rekomendē veikt gadījumos, kad melanomas biezums pēc Breslova ir >1mm un ir līdz 4mm. Atsevišķi par sargmezglu biopsijas nepieciešamību tiek diskutēts gadījumos, kad melanoma ir biezāka par 4mm, izsverot riskus un ieguvumus.
Vienlaikus NCCN vadlīnijās uzsvērts, ka, neatkarīgi no prognozējamajiem sargmezglu biopsijas rezultātiem, visi ar izmeklējuma veikšanu saistītie jautājumi jāizrunā ar pacientu – ja pacients šai diagnostiskajai manipulācijai nepiekrīt un/vai nav gatavs rīkoties atbilstoši tās atradēm, ir saprātīgi no tās atteikties pilnībā.
Attēldiagnostikas izmeklējumi tiek veikti stadijas precizēšanas nolūkā (lokāli reģionālu vai attālu metastāžu diagnostikai), dinamiskās novērošanas laikā un specifiskās terapijas laikā slimības gaitas kontroles nolūkos. Katrā no šiem slimības posmiem ir atšķirīgi attēldiagnostikas mērķi, veidi un intervāli.
Melanomas gadījumā izmanto ultrasonogrāfijas (USG), datortomogrāfijas (DT), pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET) un datortomogrāfijas (DT) kombinēto izmeklējumu (PET/DT), kā arī magnētiskās rezonanses (MRI) izmeklējumu.31
PET/CT, CT un MRI lietderība melanomas pacientiem ir tieši saistīta ar slimības stadiju, proti, pacientiem ar III un IV stadijas audzēju ir lielāka klīniski slēptu metastāžu iespēja, nekā pacientiem ar I vai II slimības stadiju. Smadzeņu metastāzes melanomas gadījumā labāk nosakāmas, izmantojot smadzeņu MRI ar intravenozu kontrastvielu, nevis DT skenēšanu.
Attēldiagnostiskie izmeklējumi tiek veikti jebkuras melanomas stadijas pacientiem, ja ir klīniski simptomi, un to apjoms un veids var atšķirties vienas un tās pašas stadijas pacientiem.
Ja melanoma ir apstiprināta, ir svarīgi veikt nepieciešamos audu molekulārbioloģiskos izmeklējumus, lai noteiktu gēnu mutācijas konkrētajā audzējā. Šādiem testiem ir divi galvenie mērķi: noskaidrot mērķterapijas izmantošanas iespējas un iegūt papildu informāciju par audzēju, kas nepieciešama turpmākās terapijas taktikas un slimības gaitas prognozēšanai. Molekulāros testus nerekomendē veikt 0, I un IIA stadijas gadījumā.
Specifisku laboratorisku analīžu, kas palīdzētu diagnosticēt melanomu, nav. Pacientiem veic pilnu asins analīzi, asins bioķīmisko analīzi, bet pacientiem ar aizdomām par metastātisku melanomu – laktātdehidrogenāzes (LDH) testu. LDH nediagnosticē melanomu, taču tās līmeņa pieaugums asinīs slimības gaitā var norādīt uz ļaundabīga procesa progresiju, visbiežāk – uz metastāžu attīstību iekšējos orgānos.32
Izvērtējot audzēja, limfmezglu un metastāžu (tumor, nodes, metastasis, TNM) rādītājus, izšķir četras (I–IV) melanomas stadijas, kuras sākotnēji nosaka pēc primārās melanomas biopsijas rezultātiem un nepieciešamības gadījumā precizē, izvērtējot attēldiagnostikas izmeklējumu rezultātus.
Melanomas stadija raksturo slimības izplatību, t.i., cik lielā mērā un apjomā tā skārusi cilvēka organismu. Precīzi noteikta slimības stadija ir nepieciešama, lai izvēlētos piemērotāko terapiju, dinamiskās novērošanas plānu un spriestu par slimības gaitu un prognozi. Melanomas klasifikācijai izmanto TNM sistēmu, kur:
- kategorija T ir audzējs (Tumour) – audzēja biezums milimetros un dziļums, vai audzējs ir bojājis ādu (izčūlojis);
- kategorija N ir limfmezgli (Nodes) – vai audzējs ir lokāli izplatījies, skāris tuvākos limfmezglus;
- kategorija M ir metastāzes (Metastasis) – vai audzējis ir izplatījies uz citām ķermeņa daļām, kas atrodas attālāk no sākotnējās jeb primārās tā rašanās vietas.
Amerikas Apvienotās vēža komitejas (American Joint Committee on Cancer, AJCC) melanomas stadiju noteikšanas sistēmas astotā versija (2018) pašlaik ir visplašāk pieņemtā pieeja melanomas stadiju noteikšanai un klasifikācijai tās pirmreizējās diagnozes brīdī. Tā ir standartizēta un mūsdienīga un veicina precīzu risku detalizāciju un optimālu pacientu ārstēšanu.33 Katra kategorija – audzējs, limfmezgli, metastāzes – tiek vērtēta atsevišķi, bet tās summējot, veidojas klīniskā stadija. Pamatā ir pieņēmums, ka vienas un tās pašas stadijas audzējiem ir līdzīgas īpašības, terapeitiskie risinājumi un prognozes.
Jo vēlīnāka (lielāka) stadija, jo melanoma nopietnāk skārusi pacienta organismu.34 Proti, sākotnēji melanoma izplatās tikai ādas virsējā slānī – epidermā. Pēc tam jau ieaug ādas otrajā slānī jeb dermā. Pacients ar II stadijas melanomu, salīdzinājumā pacientu, kuram diagnosticēta I stadijas melanoma, ir pakļauts lielākam audzēja izplatības riskam. III stadijas melanoma tiek dēvēta par reģionāli izplatītu melanomu. Šī ir progresējuša vēža stadija, jo melanoma ir izplatījusies uz tuvākajiem limfmezgliem vai ādas limfātiskajā sistēmā, veidojot tranzīta vai satelīta metastāzes. IV stadijas melanoma ir tad, kad audzējs no sākotnējās rašanās vietas ir izplatījies uz attālām ķermeņa daļām, skarot plaušas, aknas, smadzenes, kaulus, kuņģa zarnu traktu vai citus orgānus.35
Melanomas pacientu dzīvildze ir tieši saistīta ar slimības stadiju. Jo vēlīnāka stadija, jo dzīvildzes rādītāji ir sliktāki. Taču jāņem vērā, ka šobrīd pieejamie rādītāji ir balstīti 5 līdz 10 gadus vecos datos, kad ārstēšana atšķīrās no šodien pieejamās.
Šobrīd melanomas ārstēšana un līdz ar to pacientu prognozes ir ievērojami uzlabojušās, pateicoties mērķterapijas un imūnterapijas medikamentiem. Un šos sasniegumus dzīvildzes rādītāji tikai sāk atspoguļot.36
Arī Amerikas Vēža apvienības apkopotie dati uzrāda līdzīgu dzīvildzes ainu – 99% (lokalizēta melanoma); 74% (reģionāla melanoma); 35% (attāli izplatīta).38 Melanomas gadījumā dzīvildzi ietekmē šādi faktori39:
Mūsdienās melanomas, it īpaši metastātiskas melanomas, ārstēšana ir sarežģīta un komplicēta, tajā iesaistās daudzu specialitāšu ārsti – ķirurgi, onkologi, ķīmijterapeiti, imunologi, dermatologi, radiologi, morfologi utt. Melanomas ārstēšanā ir pieejamas dažādas iespējas – gan imūnterapija, gan mērķterapija, atsevišķos gadījumos arī staru terapija un ķīmijterapija.
Melanomas ārstēšana ir atkarīga no daudziem faktoriem, tostarp sākotnējās melanomas biezuma, izplatības, stadijas un progresijas ātruma, specifisku ģenētisku izmaiņu klātbūtnes audzēja šūnās un citiem pacienta veselības aspektiem. Citi faktori, kas tiek ņemti vērā, nosakot ārstēšanu: iespējamās blakusparādības, pacienta individuālās vēlmes un uzskati, kā arī viņa vispārējais veselības stāvoklis, ārstēšanas mērķi un dzīves kvalitāte. Galvenā melanomas ārstēšanas metode ir ķirurģiska: veidojuma ekscīzija, savukārt turpmāko ārstēšanu nosaka precizētā slimības stadija un iepriekš minētie pacienta un audzēja prognozes faktori.
Melanomas ārstēšana vairumā gadījumu sākas ar ķirurģisku operāciju – audzēja ekscīziju jeb izgriešanu, kas ir pirmais un svarīgākais solis un tiek veikta atbildīgi un atbilstoši melanomas biezumam. Primārā audzēja ekscīzija 4–6 nedēļu laikā kopš diagnosticēšanas ir kritiski svarīga, dažkārt apsverama arī sargmezgla biopsija ar sekojošu limfadenektomiju jeb limfmezglu izgriešanu, ja tāda nepieciešama.
Audzēja apmērs nosaka operācijas apjomu un radikalitāti. Atkarībā no melanomas biezuma, šajā operācijā tiek ievērota atkāpe veselo audu robežās. Tas nepieciešams tādēļ, ka atsevišķas melanomas šūnas var būt “aizklīdušas” tālāk, un, lai pasargātu pacientu no melanomas atgriešanās, ir jāievēro noteiktas minimālās atkāpes.
Primāra audzēja gadījumā melanomām in situ ieteicama plaša lokāla ekscīzija ar 0,5 cm atkāpēm ap audzēju, 1 cm atkāpēm melanomām ar biezumu līdz 2 mm un 2 cm drošības atkāpēm – par 2 mm biezākiem audzējiem. Samazinātas drošības atkāpes ir pieļaujamas sejas ādas melanomas gadījumā. Melanomas pirmās un otrās stadijas pacientiem ārstēšana parasti beidzas ar plašu lokālu audzēja izņemšanu, un citas ārstēšanas metodes nav nepieciešamas.40
Adekvāta ekscīzija būtiski samazina audzēja atgriešanās risku – proti, ja tā veikta pareizi, varbūtība, ka melanomas atgriezīsies tajā pašā vietā ir stipri maza. Bet, protams, tas var notikt, jo šis audzējs ir daudzveidīgs un neprognozējams.
Totāla reģionālā limfadenektomija jeb limfmezglu izgriešana tiek veikta tikai pacientiem ar klīniski vai attēldiagnostiski aizdomīgi palielinātiem limfmezgliem, vai gadījumos, ja sargmezglā atrastas audzēja šūnas. Parasti limfadenektomiju veic pacientiem ar melanomām, kas ir biezākas par 1,0 mm vai arī jebkura biezuma melanomas ar citiem agresīvas augšanas rādītājiem.41
Pacientiem ar metastāzēm centrālās nervu sistēmas (CNS) struktūrās, atkarībā no to apmēra, lokalizācijas un simptomiem, tiek ieteikta neiroķirurģiska operācija. Tāpat vēlams izoperēt atsevišķas metastāzes parenhimatozajos orgānos un smadzenēs, iepriekš veicot rūpīgu slimības izplatības novērtējumu (CT, PET), lai izslēgtu metastātisku procesu ar vairākiem perēkļiem.42 Neiroķirurģiska operācija tiek veikta arī pacientiem ar metastāzēm galvas smadzenēs – gan neizmantojot, gan arī papildus izmantojot profilaktisku jeb adjuvantu apstarošanu.
Sistēmisko terapiju melanomas pacientiem lieto adjuvanti pēc audzēja izoperēšanas, kā arī neoperējamas un metastātiskas slimības gadījumā. Adjuvantās terapijas galvenais uzdevums – novērst melanomas atkārtotu attīstību. Adjuvantās terapijas stratēģiju un taktiku nosaka specializētās onkoloģiskās ārstniecības iestādes multidisciplinārs konsīlijs, izvērtējot slimības atkārtošanās un metastazēšanās risku.43 44
Progresējoša ādas melanoma tiek uzskatīta par agresīvāko ādas vēža veidu, un tai ir mainīga atbildes reakcija uz ārstēšanu. Latvijas pacientiem šobrīd ir pieejama efektīva un moderna ārstēšana – melanoma lielā mērā no letālas slimības ir kļuvusi par hronisku slimību. Pacienti ar noteiktu intervālu saņem terapiju, un viņu slimība tiek kontrolēta. Šobrīd melanomas terapijā ir pieejami vairāki mērķterapijas un imūnterapijas medikamenti, kas arī III stadijas audzēja gadījumā daudzos gadījumos ļauj veiksmīgi apturēt vēža progresiju.
Mērķterapija iedarbojas uz specifiskām molekulām vai šūnu signālceļiem, savukārt imūnterapija kavē audzēja attīstību un tā recidīvus, aktivējot cilvēka imūnsistēmu. Diemžēl melanomas reakcija uz šīm ārstēšanas metodēm ir ļoti neviendabīga un neprognozējama, turklāt pacientiem pret šiem medikamentiem var attīstīties neuzņēmība jeb rezistence.45
Mērķterapijas un imūnterapijas specifiskā efektivitāte aizvien tiek salīdzināta un pētīta, un šobrīd pieejamie pētījumu dati liecina, ka ne viena, ne otra nav viennozīmīgi labāka, bet ļoti rūpīgi izvērtējama un kontrolēti piemērojama katram pacientam individuāli. Jāpiezīmē, ka mērķa terapija piemērota vien tiem melanomas pacientiem, kuru audzēju šūnās atrasta noteikta gēna mutācija. Papildus jau oficiāli atzītajām (vadlīnijās iekļautajām) melanomas ārstēšanas metodēm, nepārtraukti turpinās klīniskie pētījumi, lai tās uzlabotu vai atklātu jaunus risinājumus. Jo neviena no esošajām metodēm smagākos metastātiskas melanomas gadījumos diemžēl nenodrošina pilnīgu izveseļošanos un nenovērš slimības atkārtošanās iespēju.
Mērķterapijas medikamenti ir zāles, kas mērķēti iedarbojas uz signālceļiem pašās audzēju šūnās. Šobrīd Latvijā mērķterapijas medikamenti ir pieejami ne tikai pacientiem ar metastātisku audzēju, bet jau vairākus gadus arī pacientiem, kuriem bijušas metastāzes limfmezglos, audzējs pilnībā izoperēts un saturēja noteiktu gēnu mutāciju. Vairāk par mērķterapiju: ŠEIT
Aptuveni pusei ādas melanomas pacientu melanomas šūnās ir notikušas mutācijas BRAF (v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1) gēnā, kas izraisa vēža šūnu nekontrolētu augšanu un izdzīvošanu.
Šis atklājums ir devis nozīmīgu ieguldījumu melanomas mērķterapijas attīstībā. Mērķterapijas zāles, ko sauc par BRAF inhibitoriem, bloķē vēža šūnu augšanu, vienlaikus ierobežojot veselo šūnu bojājumus. BRAF inhibitori III un IV stadijas melanomas ārstēšanai ir dabrafenibs, enkorafenibs un vemurafenibs. Šīs zāles ir tablešu formā, un tiek lietotas iekšķīgi, ja melanomas šūnās ir mutācijas BRAF gēna V600E vai V600K kodonā. Šie medikamenti nav piemēroti pacientiem, kuriem nav mutācijas BRAF gēnā.
MEK (Mitogen-activated protein kinase) inhibitori ir zāles, kas deaktivē mitogēnu aktivētos proteīnkināzes enzīmus MEK1 un/vai MEK2 – olbaltumvielas, kas ir iesaistītas starpšūnu signālceļu mehānismā, kas regulē šūnu dalīšanos un audzēja šūnu izdzīvotspēju Atsevišķiem MEK inhibitoriem piemīt spēja apturēt BRAF un NRAS pozitīvas melanomas šūnu dalīšanos un izraisīt to nāvi. MEK inhibitora terapija kombinācijā ar BRAF inhibitoru ir efektīvāka nav toksiskāka nekā ārstēšana ar BRAF inhibitoru atsevišķi.46
Trametinibs ir pirmais MEK inhibitors BRAF pozitīvas metastātiskas melanomas ārstēšanai, un tas tiek lietots kombinācijā ar BRAF inhibitoru dabrafenibu. Kobimetinibs ir vēl viens MEK inhibitors, kas apstiprināts BRAF pozitīvas metastātiskas melanomas ārstēšanai kombinācijā ar BRAF inhibitoru vemurafenibu, un binimetinibs – kombinācija ar BRAF inhibitoru enkorafenibu.47
Klīniskos pētījumos ir pierādīts, ka, salīdzinājumā ar BRAF vai MEK inhibitoru monoterapiju, kombinējot BRAF un MEK inhibitorus, tiek uzlaboti terapijas rezultāti. Proti, BRAF inhibitora un MEK inhibitora kombinācija, salīdzinot ar šo medikamentu atsevišķu lietošanu, samazina audzēja masu, aizkavē tā progresiju un sekmē labākus dzīvildzes rādītājus. Standarta aprūpē melanomas pacientiem lieto tikai mērķterapijas kombināciju, nevis BRAF vai MEK inhibitorus monoterapijā.
Mērķterapijas līdzekļu blakusparādības parādās gan dažu dienu laikā pēc terapijas uzsākšanas, gan arī vairākus mēnešus pēc zāļu iedarbības sākuma. Vieglu blakusparādību gadījumā ārstēšana nav jāpārtrauc, bet vidēji smagu vai smagu blakusparādību situācijā var nākties mazināt medikamenta devu vai zāļu lietošanu īslaicīgi pārtraukt un to atsākt pēc reakcijas izzušanas. Esošie pierādījumi pagaidām neliecina, ka šāda īslaicīga ārstēšanās pārtraukšana ietekmētu ārstēšanas rezultātus48. BRAF un MEK inhibitori var izraisīt dažādas blakusparādības. Biežākās no tām ir:
BRAF inhibitori var izraisīt fotosensitivitāti jau pirmajās medikamenta lietošanas dienās un plakanšūnu ādas vēzi melanomas turpmākajā ārstēšanas laikā. Arī matu alopēcija un slikta dūša ir blakne, kas vairāk raksturīga BRAF inhibitoriem.49
Atsevišķos gadījumos šīs blakusparādības var būt smagas vai pat ļoti nopietnas.50
Pēdējos gados ir gūti lieli sasniegumi II, III un IV stadijas melanomas ārstēšanā izmantojot imūnterapiju. Tāpat ir pierādīts, ka imūnterapija var nodrošināt ilgstošu slimības kontroli arī pēc ārstēšanās kursa beigām. Šobrīd nozīmīgākās imūnterapijas iespējas ir saistītas ar imūnsistēmas kontrolpunktu inhibitoriem – monoklonālajām antivielām pret PD-1, CTLA-4 un LAG-3 receptoriem jeb medikamentiem nivolumabu, pembrolizumabu, ipilimumabu un relatlimabu, kā arī ar personalizēto imūno šūnu – audzēja infiltrēto limfocītu terapiju (Tumor-infiltrating lymphocytes,TIL).
Ir pierādīts, ka, atkarībā no tā, kad uzsākta ārstēšana, gan nivolumabs, gan pembrolizumabs samazina melanomas masu 25% līdz 45% pacientu ar neoperējamu vai IV stadijas melanomu. Ir arī dati, ka abas zāles samazina vēža atgriešanās risku pēc III stadijas melanomas operācijas. Pavisam nesen gūti pierādījumi arī tam, ka pembrolizumabs samazina vēža atkārtošanās risku IIB un IIC stadijas melanomas pacientiem pēc operācijas.51
Vairāk par imūnterapiju: ŠEIT
CTLA-4 ir vēl viens proteīns, kas kontrolē un ierobežo imūnsistēmas darbību. Savukārt ipilimumabs ir melanomas ārstēšanai apstiprināts CTLA-4 inhibitors – tas atbrīvo imūnsistēmas “bremzes”, ļaujot un palīdzot tai iznīcināt melanomu. Klīniskajos pētījumos ir pierādīts, ka cilvēkiem ar neoperējamu vai metastātisku melanomu, kuri lietojuši ipilimumabu, ir labākas dzīvildzes izredzes, nekā cilvēkiem, kuri saņēmuši tikai tradicionālo ķīmijterapiju. Ir arī pierādīts, ka ipilimumabs samazina melanomas audzēja masu 10% līdz 15% pacientu. Šī pozitīvā ietekme var ilgt vairākus gadus un daudziem pacientiem – pat būt ilgstoša un noturīga.52
CTLA-4 inhibitoru parasti lieto kombinācijā ar PD-1 inhibitoriem. Imūnterapijas zāles vairumā gadījumu tiek ievadītas vēnā ik pēc 2–3 vai 4 –6 nedēļām.
Pētījumos pierādīts, ka imūnterapeitisko līdzekļu kombinācija melanomas ārstēšanā saistās ar lielāku kopējo atbildes reakciju skaitu, garāku slimības bezprogresijas periodu un kopējo dzīvildzi.
Ipilimumaba un nivolumaba kombinācija tiek izmantota neoperējamas III vai IV stadijas melanomas ārstēšanai. Lai samazinātu audzēja masu un aizkavētu tā progresiju, šī kombinācija ir efektīvāka par šo zāļu monoterapiju un veicina audzēja masas samazināšanos.53
Nivolumaba un relatlimaba kombināciju lieto neoperējamas III vai IV stadijas melanomas ārstēšanai pacientiem vecumā no 12 gadiem. Relatlimabs ir imūnsistēmas kontrolpunktu inhibitors, kas iedarbojas uz limfocītu aktivācijas gēnu 3 (Lymphocyte-activation gene 3, LAG-3). LAG-3 ir proteīns, kas atrodams uz T šūnu virsmas un palīdz kontrolēt imūnsistēmas atbildes reakcijas.54
2022. gadā tika prezentēta jauna ārstēšanas metode un iespēja metastātiskām melanomām kā iespējamā otrās izvēles terapija – audzēja infiltrētu limfocītu (Tumor-infiltrating lymphocytes, TIL) personalizētā imūno šūnu terapija. Tās pamatā tiek ņemtas pacienta imūnās šūnas jeb T limfocīti, kas izdalītas no ķirurģiski izoperēta audzēja (vairākiem miljoniem šūnu) un pavairotas līdz vairākiem miljardiem šūnu, un tad ievadītas pacienta asinsritē. TIL šūnas atpazīst audzēja šūnas kā svešas un likvidē tās. TIL terapijas pētījumi liecina, ka šo terapiju saņēmušajiem pacientiem, salīdzinājumā ar tiem, kuri tika ārstēti ar ipilimumabu, slimības progresijas un nāves gadījumu skaits samazinājās par 50%, turklāt TIL terapijas grupā audzējs pilnībā izzuda 20% pētījuma dalībnieku, kurpretim ipilimumaba grupā tikai 7%.55
Imūnterapija var būt saistīta arī ar ievērojamām blakusparādībām, jo tā intensīvi aktivizē imūnsistēmu. Šīs blakusparādības mēdz būt dažādas – sākot no viegliem simptomiem, piemēram, noguruma un sliktas dūšas, līdz nopietnākām imūnreakcijām, kas ietekmē noteiktus orgānus un to sistēmas. Imūnterapijas blaknes var skart jebkuru orgānu sistēmu, tās ir iekaisīgas un autoimūnas dabas blaknes un biežāk attīstās dažu nedēļu vai mēnešu laikā pēc terapijas sākuma. Visbiežāk terapijas laikā pacienti sūdzas par nogurumu. Blakņu piemēri:
Blaknes biežāk attīstās tad, ja lietota imūnterapijas kombinācija ar PD-1 un CTLA-4 inhibitoriem.
Ķīmijterapija ir viena vai vairāku medikamentu lietošana ar mērķi iznīcināt audzēja šūnas vai apturēt audzēja augšanu, kas pamatā tiek panākts, ietekmējot vēža šūnu dalīšanās iespēju. Ķīmijterapijas citotoksiskie medikamenti dakarbazīns, karboplatīns, paklitaksels, kā arī temozolomīds un fotemustīns.57 Ķīmijterapija melanomas ārstēšanā tiek lietota tikai atsevišķos gadījumos zemās efektivitātes un salīdzinoši lielās toksicitātes dēļ.
Staru terapiju reti izmanto primārās melanomas audzēja ārstēšanai, taču to pielieto augsta recidīva riska melanomas gadījumos, galvenokārt, ja procesā iesaistīti limfmezgli. Pētījumi liecina, ka staru terapijas pielietojums mazina melanomas atgriešanās risku apstarotajā vietā, bet neuzlabo bezrecidīva dzīvildzi, kā arī nepagarina pacienta dzīves ilgumu.58 Staru terapiju var pielietot:
Atsevišķos gadījumos staru terapiju var pielietot arī tad, ja melanoma ir izčūlojusi un biezāka par 4 mm, izveidojusies galvas vai kakla daļā (it īpaši gļotādās).60
Staru terapiju izmanto arī gadījumos, ja izveidojušās attālas metastāzes ādā un ir pārāk plašas, lai tās izoperētu. Staru terapija ir efektīva, lai atvieglotu stāvokli melanomas pacientiem ar metastāzēm kaulos. Galvenās staru terapijas pielietojuma indikācijas šajā gadījumā ir sāpes, kaulu lūzumu risks un mugurkaula kanāla saspiešana ar vai bez neiroloģiskiem simptomiem.61
Staru terapijas vispārējās blakusparādības ir ādas kairinājums, ādas infekcijas un nogurums, kas parasti mazinās dažu nedēļu laikā pēc terapijas pabeigšanas. Lai novērstu un ārstētu starojuma izraisītās ādas reakcijas, tiek lietoti dažādi krēmi, ziedes un ādas kopšanas līdzekļi.
Atkarībā no apstarotās ķermeņa zonas var attīstīties arī citas blakusparādības:
- galvas un kakla rajona apstarošanas gadījumā var rasties sausums mutē, īslaicīgs mutes gļotādas kairinājums vai apgrūtināta rīšana;
- paduses vai cirkšņa zonas apstarošanas gadījumā var būt limfas atteces traucējumi un ar tiem saistītas tūskas – nereti ilgstošas un nepārejošas.
Kopumā dinamiskās novērošanas biežumu un veicamo izmeklējumu klāstu nosaka vairākas vadlīnijas. Dinamiskās novērošanas plāns pamatā atkarīgs no slimības stadijas, taču arī vienas slimības stadijas pacientiem tas var atšķirties. Tie var būt gan ārsta apmeklējumi, izmeklējumi un analīzes ik pēc 3 mēnešiem pirmajos 3 gados pēc terapijas pabeigšanas, gan kontrole ar 6–12 mēnešu lielu intervālu vēlākā periodā, gan individuāli izstrādāts novērošanas “grafiks”. Katras vizītes laikā ļoti rūpīgi tiek pārbaudītas ne tikai operācijas rētas un reģionālie limfmezgli, bet arī visa ķermeņa āda, jo pastāv palielināts risks arī citu ādas audzēju (bazaliomas, plakanšūnu vēža), ne tikai melanomas, attīstībai.62
Sargmezglu pozitīviem pacientiem regulāri jāveic USG izmeklējumi, citi attēldiagnostikas izmeklējumi ar noteiktu intervālu tiek veikti atkarībā no slimības stadijas vai klīniskās atrades, vai pacienta sūdzībām.
Pacientiem, kuri saņem sistēmisku terapiju, novērošanas un terapijas iedarbīguma kontroles plāns ir individuāls.
Melanomas pacientiem ir palielināts ne tikai slimības atgriešanās, bet arī atkārtots jaunas melanomas attīstības risks. Tādēļ viņiem regulāri jāveic pašpārbaudes – visa mūža garumā vismaz reizi mēnesī mājās, pie spoguļa, uzmanīgi jāapskata visa ādas virsma, operācijas rētas rajons un arī reģionālie limfmezgli, tieši kuri – to vizītes laikā jājautā ārstam.
Melanoma dod pamanāmas zīmes jeb signālus, tikai ir svarīgi tos “nolasīt” un “atpazīt”. Ja apskates laikā tiek novērots aizdomīgs veidojums (veidojums iepriekš nav bijis vai ir mainījies, salīdzinot ar iepriekšējiem novērojumiem), nepieciešama neatliekama ārsta konsultācija. Tātad galvenais trauksmes zvans ir izmaiņas. Ja viena dzimumzīme atšķiras no pārējām, piemēram, visas ir mazas, brūnas, apaļas un viena – citā krāsā, tai tūlīt vajadzētu pievērst uzmanību.
Lai pasargātu sevi no melanomas riska, svarīgi:
- 1/ samazināt UV starojuma ietekmi – nesauļoties, lietot saules aizsargkrēmus un saulesbrilles, neapmeklēt solārijus;
- 2/ veikt ikmēneša ādas pašpārbaudes;
- 3/ ik gadu uzticēt ādas veidojumu pārbaudi dermatologam.
Jāatceras, ka arī pacienta tuviem radiniekiem ir paaugstināts risks melanomas attīstībai, tāpēc arī viņiem regulāri un rūpīgi jāseko līdzi savam ādas stāvoklim.
%201.png){kind=logo}
