Prostatas jeb priekšdziedzera vēzis ir visbiežāk sastopamais vīriešu urīnizvadsistēmas un dzimumorgānu sistēmas audzējs. Latvijā priekšdziedzera vēzis ir pati izplatītākā onkoloģiskā slimība vīriešiem – ik gadu to atklāj aptuveni 1500 cilvēkiem.
Visā pasaulē pastāv milzīga atšķirība starp prostatas vēža izplatību un mirstību – risks saslimt ar prostatas vēzi ir 15–20%, bet risks nomirt no šīs slimības – 3%. Daudzas no šī vēža formām attīstās lēni, un to tālāka izplatīšanās ir maz ticama, tomēr dažas no tām ir agresīvas – spēj augt un veidot metastāzes straujāk. Prostatas vēzis, kas diagnosticēts par 55 gadiem jaunākiem vīriešiem, bieži progresē straujāk nekā audzējs, kas diagnosticēts vecākiem pacientiem. Daļā gadījumu prostatas ļaundabīgā audzēja attīstībā būtiska loma ir augstam vīrišķo hormonu jeb androgēnu līmenim.
Augsta androgēnu līmeņa gadījumā prostatas vēzis tiek klasificēts kā hormonatkarīgs vai hormonjutīgs. Pretēji daudzu iekšējo orgānu audzējiem, kas lielākoties veido atsevišķu (vienu) perēkli, prostatas vēzim ir raksturīgi daudzi ļaundabīgi mezgli. Šādi prostatas audzēji tiek konstatēti 85% gadījumu. Prostatas vēzim, atkarībā no tā izplatības un ļaundabīguma pakāpes, ir četras stadijas, kas apzīmētas ar romiešu cipariem no I līdz IV. Kopumā zemāka stadija pacientam nozīmē labāku iznākumu jeb prognozi.
Mūsdienās primārus metastātiskus prostatas audzējus uzskata par daudzveidīgu audzēju grupu, kurus atbilstoši metastāžu skaitam ārstē atšķirīgi. Vīrieši un diagnozes atšķiras, un katram individuāli pielāgo arī ārstniecības metodi. Mazu, lokalizētu prostatas audzēju gadījumā, kad tūlītēja ārstēšana nav nepieciešama, izmanto aktīvo jeb dinamisko novērošanu. Savukārt vecāka gadagājuma vīriešiem, kuriem priekšdziedzera vēzis parasti progresē lēni, piemēro nogaidošo novērošanu.
Prostata, saukta arī par priekšdziedzeri, ir viens no galvenajiem iekšējiem vīriešu dzimumorgāniem – tas atrodas urīnpūšļa pamatnē pie taisnās zarnas. Prostata ir tipisks vīrieša ķermeņa orgāns, kam nav ekvivalenta sievietes organismā. Prostatu nereti formas un lieluma ziņā salīdzina ar valriekstu – tā sastāv no divām simetriskām daivām un ražo caurspīdīgi biezu sekrētu, kas satur 45–50% spermas un veicina spermotozoīdu kustību, kā arī piedalās ejakulācijas procesā. Šis dziedzeris aptver urīnizvadkanālu, pa kuru urīns no urīnpūšļa izplūst no dzimumlocekļa. Prostatu un dzimumlocekli saista smalkas nervu šķiedras, kas regulē erekciju.
Prostatas vēzis ir visbiežāk sastopamais vīriešu urīnizvadsistēmas un dzimumorgānu sistēmas audzējs, kā arī otrais izplatītākais ļaundabīgais audzējs vīriešiem pēc 40 gadu vecuma visā pasaulē. Latvijā priekšdziedzera vēzis ir pati izplatītākā onkoloģiskā slimība vīriešiem – ik gadu to atklāj aptuveni 1500 vīriešiem. Diemžēl 30% gadījumu prostatas vēzis Latvijā tiek diagnosticēts vēlīnās stadijās, kad ārstēšanas iespējas ir limitētas. Šā iemesla dēļ tas ir arī otrs biežākais ļaundabīga audzēja izraisīts nāves cēlonis vīriešiem, neraugoties uz to, ka agrīnās stadijās atklātu prostatas vēzi var ļoti sekmīgi ārstēt.
Vairumā gadījumu prostatas vēzis sākas šūnās, kas izklāj priekšdziedzera kanāliņus. Daudzas no šīm vēža formām aug lēni, un to tālāka izplatīšanās ir maz ticama, bet dažas no tām tomēr spēj augt un veidot metastāzes. Daļā gadījumu prostatas ļaundabīgā audzēja attīstībā būtiska loma ir augstam androgēnu līmenim. Androgēni ir hormonu grupa, kurai ir nozīmīga loma vīrišķo dzimumpazīmju izveidē un uzturēšanā un kas ne tikai nodrošina normālu prostatas augšanu un funkcionēšanu, bet arī spēlē būtisku lomu prostatas vēža attīstībā. Augsta androgēnu līmeņa gadījumā prostatas vēzis tiek klasificēts kā hormonatkarīgs vai hormonjutīgs. Androgēnu avots organismā ir sēklinieki (90–95% no kopējā daudzuma) un virsnieru garoza (5–10% no kopējā daudzuma).
Visai plaši ir izplatīts mīts par priekšdziedzera vēža lēno attīstību. Prostatas vēzis, kas diagnosticēts par 55 gadiem jaunākiem vīriešiem, tomēr bieži progresē straujāk nekā audzējs, kas diagnosticēts vecākiem pacientiem. Šīs atšķirības iemesls nav noskaidrots, tomēr zināms, ka jaunākiem pacientiem, kam diagnoze noteikta agrīnākā vecumā, agresīvākas slimības iespējamība ir lielāka. Savukārt vecākiem vīriešiem, kuri miruši dažādu citu cēloņu dēļ, autopsijā 60–70% gadījumu priekšdziedzerī atrod vēža šūnas.
Lokalizēts priekšdziedzera vēzis nav izplatījies ārpus priekšdziedzera. Atkarībā no progresijas riska, lokalizētu priekšdziedzera vēzi iedala trīs riska grupās:
Lokāli progresējošs priekšdziedzera vēzis var būt izplatījies ārpus prostatas – apkārtējos audos, sēklas pūslīšos, tuvējos orgānos, piemēram, taisnajā zarnā vai limfmezglos.
Metastātisks priekšdziedzera vēzis ir izplatījies uz attālākiem limfmezgliem un ķermeņa daļām, skāris arī kaulus. Tas var būt:
- oligometastātisks, ja metastāžu skaits nav liels;
- multimetastātisks, ja ir apjomīgāki un daudzskaitlīgāki metastāžu perēkļi vairākās attālās ķermeņa vietās.
Ja audzējs atgriežas pēc sākotnējās ārstēšanas pabeigšanas, to dēvē par prostatas vēža recidīvu. Par audzēja atgriešanos var liecināt gan asins analīzes (paaugstināti prostatas specifiskā antigēna (PSA) rādītāji), gan arī jaunu metastāžu parādīšanās attēldiagnostikas izmeklējumos.
Prostatas vēzim ir vairākas histoloģiskas formas, katra no tām veidojas no dažādām šūnām. Šis faktors pamatā nosaka to, cik agresīvs būs vēzis un kā tas attīstīsies. Proti, no vēža formas ir atkarīga slimības norises gaita, prognoze un ārstēšana.2
Prostatas vēža diagnostikas procesā no priekšdziedzera, izmantojot biopsiju, tiek ņemts audu paraugs mikroskopiskai izvērtēšanai, lai labāk izprastu vēža formu un noteiktu tā agresivitāti, klasificējot to noteiktās grupās. Klasifikāciju nosaka pēc šūnu diferenciācijas pakāpes, kas norāda uz to, cik lielā mērā vēža šūnas ir mainījušās un atšķiras no normālām prostatas šūnām. Šo agresivitātes pakāpi nosaka, izmantojot Glīsona (Gleason) klasifikācijas sistēmu. Saskaņā ar to, konkrētai prostatas vēža formai tiek noteikta diferenciācijas pakāpe, ko sauc par Glīsona skaitli.
Šis skaitlis raksturo to, cik lielā mērā, izvērtējot audzēja audus ar mikroskopu, tie līdzinās veseliem audiem. Mazāk agresīvu vēzi apzīmē ar zemāku Glīsona skaitli, bet agresīvāku – ar augstāku. Zema Glīsona skaitļa apzīmētās struktūras parasti vairāk atgādina veselus audus, savukārt agresīvāki vēži ar augstāku Glīsona skaitli ir būtiski izmainītas prostatas šūnas (daudz mazāk līdzinās veseliem audiem) un var ātri augt (dalīties), izplatoties uz citām ķermeņa daļām. Šis audu histoloģiskais izvērtējums palīdz noteikt audzēja agresivitāti un lemt par atbilstošāko ārstēšanas veidu.8
Prostatas vēzim ir raksturīga izteikti neviendabīga uzbūve, un parasti tas satur šūnas ar dažādu ļaundabīguma pakāpi. Tāpēc patologs aplūko audzēja audu (biopsijas) paraugus, kas ņemti no prostatas, un piešķir tiem divus Glīsona skaitļus – punktus skalā no 3 līdz 5, tādā veidā atzīmējot visizplatītāko un agresīvāko formu. Summējot šos abus skaitļus, iegūst galīgo Glīsona skaitli.9 10
Priekšdziedzera vēzim var būt dažāda norise – gan agresīva gaita, gan arī lēna progresija ar ilgstošu bezsimptomu periodu. Vairumā gadījumu prostatas audzējam sākumā nav simptomu – ir jāpaiet vidēji 10 gadiem, lai tas izplatītos. Identificējamas pazīmes parādās vēl 3 – 4 gadus vēlāk.
Priekšdziedzera vēzis agrīnās slimības stadijās sūdzības var neradīt. Gadījumos, kad audzējs izplatījies ārpus priekšdziedzera, var būt sekojošas sūdzības un simptomi11:
Šie simptomi tomēr ne vienmēr liecina par priekšdziedzera vēzi, un tos var izraisīt arī citas patoloģijas, piemēram, labdabīga prostatas palielināšanās (hiperplāzija), kas vairumā gadījumu nepārvēršas par vēzi.12 Un tomēr – jo izteiktāki un smagāki simptomi, jo lielāka iespēja, ka metastāzes ir izplatījušās plaušās, aknās vai citos orgānos un vēzis ir ielaists .
Dzīves paradumi. Ir atsevišķi pētījumi, kas norāda, ka smēķētājiem ir divas reizes lielāks risks saslimt ar prostatas vēzi.
Uzturs. Pētnieki ir atklājuši, ka vīrieši, kuri uzturā bieži lieto rūpnieciski pārstrādātu ēdienu ar augstu tauku un cukura daudzumu, daudz gaļas un trekna piena, rafinētu miltu produktu, kā arī nepietiekami ēd graudaugus, sakņaugus, citus dārzeņus un augļus, ar prostatas vēzi saslimst biežāk.13
D vitamīna līmenis. Pazemināts D vitamīna līmenis tiek uzskatīts par priekšdziedzera vēža riska faktoru. Pētījumi rāda, ka D vitamīnam piemīt pretvēža ietekme un, iespējams, D vitamīns ne tikai mazina priekšdziedzera vēža attīstību, bet arī slimības progresiju. Domājams, D vitamīna pretvēža aktivitāte izpaužas, kavējot prostatas šūnu funkciju izmaiņas, ieskaitot vēža šūnu dalīšanos, izplatību organismā un sekmējot to bojāeju.14 Arī epidemioloģiskie novērojumi liecina, ka reģionos ar zemu UV starojumu (D vitamīns organismā dabiski sintezējas saules gaismas ietekmē) ir paaugstināts prostatas vēža risks.15
Mazkustīgums. Iespējamā saikne starp mazkustīgu dzīvesveidu un paaugstinātu prostatas vēža risku ir salīdzinoši daudz pētīta, taču rezultāti nav viennozīmīgi. Tomēr salīdzinoši daudzi pētījumi apstiprina hipotēzi, ka fiziskās aktivitātes slimības gadījumā pagarina dzīvildzi, samazina prostatas vēža risku, kā arī terapijas izraisītās blakusparādības.16
Palielināts svars. Liekais svars var veicināt agresīvāku prostatas vēža attīstību. Turklāt vīriešiem ar lieko svaru ir grūtāk diagnosticēt priekšdziedzera vēzi – viņiem ir gan zemāks prostatas specifiskā antigēna (PSA) līmenis, gan palielināts prostatas tilpums, tāpēc, veicot priekšdziedzera audu parauga paņemšanu (biopsiju), pastāv lielāka iespēja nepamanīt mazus lokālus ļaundabīgo šūnu perēkļus. Liekais svars var radīt arī hronisku iekaisumu, insulīna rezistenci, izmainīt triciglerīdu un taukskābju koncentrāciju. Tas var būt iemesls agresīvākai slimības formai.17
Vecums. 80% gadījumu priekšdziedzera vēzi atklāj vīriešiem pēc 65 gadu vecuma, tomēr risks saslimt ar šo audzēju palielinās jau pēc 50 gadiem. Vidēji prostatas vēzi atklāj vīriešiem ap 70 gadiem, taču diemžēl pēdējā laikā audzējs skar arī gados jaunākus vīriešus 30 un 40 gadu vecumā. Lai savlaicīgi novērstu iespējamo slimību vai to atklātu iespējami agrīnā stadijā, vīriešiem pēc 50 regulāri jāveic pārbaudes pie urologa.18
Ģenētika. 20% gadījumu priekšdziedzera vēzi pārmanto. Risks palielinās, ja vairāki ģimenes locekļi ir slimojuši ar priekšdziedzera, olnīcu vai krūts vēzi. Risks saslimt ar prostatas vēzi divkāršojas, ja tas bijis kādam pirmās pakāpes radiniekiem. Savukārt, ja ar priekšdziedzera vēzi slimojuši divi vai vairāki pirmās pakāpes radinieki,19 risks pieaug 5–11 reizes.20
Viens no ģenētiskajiem faktoriem ir iedzimta krūts un olnīcu vēža (hereditary breast and ovarian cancer, HBOC) sindroms. To rada DNS mutācijas BRCA1 un/vai BRCA2 gēnos. Šis sindroms visbiežāk rada risku sievietēm saslimt ar krūts un olnīcu vēzi, taču arī vīriešus tas var pakļaut krūts vēža un agresīvāka prostatas vēža attīstības riskam. Tiek uzskatīts, ka BRCA1 un BRCA2 gēnu mutācijas izraisa tikai nelielu daļu prostatas vēža gadījumu.21
Citi ar paaugstinātu prostatas vēža attīstības risku saistītie gēni ir HPC1, HPC2, HPCX, CAPB, ATM, FANCA, HOXB13, tomēr trūkst tiešu pierādījumu, ka tie izraisītu prostatas vēzi vai būtu specifiski šai slimībai. Pētījumi, lai identificētu gēnus, kas saistīti ar paaugstinātu prostatas vēža risku, turpinās, un tiek iegūtas aizvien plašākas zināšanas par to, kā īpašas ģenētiskas izmaiņas var ietekmēt prostatas vēža attīstību. Tomēr pagaidām ģenētiskie testi, kas ļautu noteikt prostatas vēža risku, nav pieejami.22
Hormonu līmenis. Prostatas dziedzeraudi fizioloģiski ir hormonjutīgi, vīrišķie hormoni stimulē prostatas dziedzeršūnu augšanu, funkciju un proliferāciju. Kaut arī testosterons pats audzēja veidošanos neietekmē, tas prostatas vēža gadījumā veicina ļaundabīgo šūnu augšanu.
Priekšdziedzera vēža risku palielina arī augsts hormona – insulīnam līdzīgā augšanas faktora-1 (insulin-like growth factor-1, IGF-1) – līmenis. Šim proteīnam ir būtiska loma šūnu normālā augšanā un attīstībā, tomēr tas ir arī saistīts ar noteiktu vēža veidu, tostarp prostatas vēža, attīstību un progresiju. Saikne starp IGF-1 un prostatas vēzi ir sarežģīta, un precīzie mehānismi, ar kuru starpniecību IGF-1 ietekmē prostatas vēža attīstību, joprojām tiek pētīti. Taču ir zināms, ka šis hormons ietekmē šūnu augšanu un dalīšanos, savukārt nekontrolēta šūnu dalīšanās ir viens no ļaundabīgo audzēju “palaidējmehānismiem”. Šis proteīns arī aizkavē ieprogrammēto šūnu bojāju – vienu no vēža šūnu izdzīvotspējas priekšnosacījumiem. Ir pierādījumi, kas liecina, ka IGF-1 var mijiedarboties ar androgēniem – vīrišķajiem hormoniem, kam ir izšķiroša nozīme prostatas vēža attīstībā un progresijā. Pastāv uzskats, ka šī mijiedarbība var veicināt arī prostatas vēža šūnu augšanu.23 Vairāk sadaļā: Vēža attīstība>>
Pētījumi norāda arī uz prostatas vēža riska zināmu saistību ar vīrieša augumu – garāka auguma cilvēkiem ir atšķirīgs hormonu “profils”, kam varētu būt priekšdziedzera šūnu ļaundabīgu izmaiņu veicinoša ietekme.
Iekaisumi. Prostatas dziedzera audu hronisks (bakteriāls, nebakteriāls) iekaisums, saukts par prostatītu, var radīt prostatas vēža risku, tāpēc ir svarīgi to laikus ārstēt. Nereti priekšdziedzera iekaisums norit bez īpašām pazīmēm un tāpēc tiek diagnosticēts novēloti. Onkoloģiska iekaisuma gadījumā audzēja audos veidojas iekaisuma šūnas un paaugstinās iekaisuma mediatoru aktivitāte, kas veicina ļaundabīgas šūnu izmaiņas un vēža attīstību – metastāžu veidošanos un izplatību.24 Vairāk sadaļā: Vēža attīstība>>
Laikus atklātu prostatas vēzi ir iespējams izārstēt 97% gadījumu. Ārstēšanas rezultātus ietekmē stadija, kurā slimība diagnosticēta. Ja vēzis jau ir izveidojis metastāzes – ir agresīvs un strauji progresē, sekmīgas ārstēšanas iespējas būtiski samazinās.
Prostatas vēža izpausmes mainās – mūsdienās diagnosticētie audzēji ir mazāki, agrīnākas stadijas un ar zemāku ļaundabīguma pakāpi nekā pirms 20 gadiem, tomēr to agresivitātes pakāpe ir ļoti dažāda. Audzēju agresivitātes prognozēšana joprojām ir ierobežota.
Pretēji daudzu iekšējo orgānu audzējiem, kas lielākoties veido atsevišķu (vienu) perēkli, prostatas vēzim ir raksturīga multifokalitāte, kas nozīmē, ka šajā dziedzerī var būt arī vairāki audzēji. Šādi multifokāli prostatas audzēji veidojas 85% gadījumu. Pēc savas histoloģiskās uzbūves šie perēkļi bieži ir atšķirīgi, ar dažādām šūnu ļaundabīgajām izmaiņām. Pareizas ārstēšanas izvēlei svarīgi iegūt morfoloģisko materiālu no audzēja perēkļa ar augstāko ļaundabīguma pakāpi.
Pirmā pārbaude priekšdziedzera vēža diagnozes noteikšanai ir pavisam vienkārša – prostatas specifiskā antigēna (PSA) tests, nododot asins paraugu analīzei. PSA ir glikoproteīns, kuru sintezē tikai prostatas epitēlijaudi. Nosakot PSA rādītājus, iegūst svarīgu informāciju par diagnozi, slimības stadiju un tās progresijas riska pakāpi. Arī pēcterapijas periodā šis rādītājs palīdz spriest par turpmāko slimības gaitu.25
PSA galvenais “pamats” ir olbaltumvielas, kas atrodas ejakulātā un veido tā želejveida konsistenci. PSA atraisa šīs olbaltumvielas un tādējādi šķidrina spermu, labvēlīgi ietekmējot spermatozoīdu kustīgumu. PSA asins serumā atrodas gan brīvā, gan saistītā veidā ar olbaltumvielām. Laboratorijā nosaka kopējo un brīvo PSA.
Paaugstinātam PSA līmenim var būt dažādi iemesli – tas var liecināt gan par prostatas iekaisumu, gan par labdabīgu prostatas palielināšanos, gan arī prostatas vēža iespējamību. Ja PSA līmenis pārsniedz 4 ng/ml, tā ir pirmā norāde, ka vajadzīgas papildu pārbaudes.26
Šobrīd gan tiek uzskatīts – nav absolūti ticama PSA līmeņa rādītāja, lai ar 100% varbūtību apgalvotu, ka pacientam nav prostatas audzēja. Līdz ar to vairs netiek lietoti tādi termini kā “normāls PSA” vai “paaugstināts PSA”, bet gan tiek runāts par priekšdziedzera vēža risku konkrētu PSA rādītāju gadījumā.27
Ir vēl daudz citu ar PSA saistītu parametru: PSA pieauguma ātrums, PSA blīvums, PSA robežlīmeņa pieaugums un vecuma specifiskās PSA līmeņa robežas, PSA dubultošanās laiks. Šie rādītāji ir svarīgi, lai atšķirtu prostatas ļaundabīgu audzēju no citiem labdabīgiem priekšdziedzera veidojumiem vai izmaiņām tajā, kā arī noteiktu vēža agresivitātes pakāpi.28
Lielākā daļa priekšdziedzeru vēžu lokalizējas prostatas perifērajā zonā un tādējādi ir nosakāmi ar digitāli rektāla izmeklējuma palīdzību, ja to izmēri ir 0,2 ml un lielāki. Digitāli rektāls izmeklējums (DRI) ir prostatas audzēja diagnostikas standarta metode, kad ārsts ievada pirkstu pacienta taisnajā zarnā un iztausta prostatu.29 Lai izmeklējumu padarītu komfortablāku un mazāk nepatīkamu, tiek lietoti cimdi un lubrikants.30 Aptuveni 18% visu pacientu prostatas audzēju atklāj pēc aizdomīga DRI rezultāta neatkarīgi no PSA līmeņa.31
Veselīga prostata ir mīksta, elastīga, gluda, simetriska un regulāra. Jebkuri veidojumi vai cietākas vietas prostatā var liecināt par vēzi un papildu pārbaudes nepieciešamību.32 Šī ir salīdzinoši subjektīva diagnostikas metode, jo tās rezultāts ir atkarīgs no “cilvēciskā faktora” – ārsta kompetences un pieredzes. Tā nav tik efektīva un informatīvi bagāta kā PSA analīzes, tomēr nereti palīdz atklāt vēzi vīriešiem ar normālu PSA līmeni asinīs.
Tas ir specifisks ultrasonogrāfijas veids, kas ļauj prostatu apskatīt caur taisno zarnu. Šī metode ir precīza un informatīva, jo prostata atrodas tieši blakus taisnajai zarnai. Lai izdarītu šo izmeklējumu, apmēram pirksta resnuma zondi ievada taisnajā zarnā nedaudz virs slēdzējmuskuļa. Tomēr jāatzīst, ka transrektālā ultrasonogrāfija nevar tikt izmantota prostatas vēža diagnostikā, jo vien neliela daļa no audzējiem ir redzama ar ultrasonogrāfijas palīdzību. Ultrasonogrāfija vairāk tiek izmantota kā palīgmetode, kas ļauj urologam veikt precīzāku priekšdziedzera biopsiju. Tas nozīmē, ka izmeklējuma laikā no prostatas ar speciālu adatu var paņemt arī audu paraugus jeb bioptātus.
Nepieciešamība veikt pirmreizēju priekšdziedzera biopsiju ir atkarīga no PSA līmeņa un/vai aizdomīgas atrades DRI vai arī pozitīvas radioloģiskas atradnes magnētiskās rezonanses izmeklējumā. Pašlaik par aprūpes standartu tiek atzīta priekšdziedzera biopsijas veikšana ultrasonogrāfijas kontrolē.33 Turklāt, pirms biopsijas noteikti ir veicams magnētiskās rezonanses izmeklējums (MRI).
Biopsijas var veikt caur taisno zarnu (transrektāli) vai caur starpeni (transperineāli). Jāatzīst, ka mūsdienās notiek pakāpeniska atteikšanās no biopsijām caur taisno zarnu, priekšroku dodot transperineālajām biopsijām, kas tiek veiktas caur starpeni. Prostatas biopsijas veic vairākās noteiktās priekšdziedzera vietās vai arī, ultrasonogrāfijas izmeklējuma attēlus “sapludinot” ar magnētiskās rezonanses izmeklējuma (MRI) attēliem, tādā veidā nodrošinot tēmētas biopsijas, kas ir daudz precīzākas. Tēmētās biopsijas veic, lai būtu precīzāka diagnostika, īpaši nelieliem audzējiem.
Biopsijā iegūtie priekšdziedzera audu paraugi uz histoloģisko izmeklēšanu, ko veic patologi, parasti tiek nosūtīti atsevišķās mēģenēs un arī apstrādāti atsevišķi.
Pozitīva biopsija nozīmē:
- tika atrastas vēža šūnas;
- patologs noteiks šūnu veidu, tā potenciālo agresivitāti un Glīsona skaitli.
Negatīva biopsija nozīmē:
- vēža šūnas atrastas netika;
- pastāvot aizdomām, ārsts var veikt atkārtotus izmeklējumus un pacientu var novērot dinamikā un pēc nepieciešamības atkārtot biopsiju.
Atkārtota biopsija tiek arī veikta, ja ir:
- pieaugošs un/vai pastāvīgi paaugstināts PSA līmenis;
- aizdomīga magnētiskās rezonanses izmeklējuma (MRI) vai digitāli rektālā izmeklējuma (DRI) atrade.
Ja paaugstināta PSA līmeņa un MRI pozitīvas atradnes gadījumā arī biopsijā konstatē priekšdziedzera vēzi, diagnostika ar to vēl nebeidzas. Papildus var tikt nozīmēti tādi izmeklējumi kā datortomogrāfija ar kontrastvielu vēdera dobumam (citreiz arī krūšu kurvim), skeleta kaulu scintigrāfija vai pozitronu emisijas tomogrāfija (PET).34
Prostatas vēža diagnostikā tiek izmantota arī PSMA/PET metode – īpašs PET izmeklējuma veids, kas uz prostatas vēža šūnu virsmas palīdz atklāt proteīnu, sauktu par prostatas specifisko membrānas antigēnu, ko lielā apjomā producē prostatas audzējs. PSMA/PET izmeklējums ir īpaši noderīgs, lai atklātu vēzi, kas izplatījies tuvējos limfmezglos vai izveidojis metastāzes attālākās ķermeņa vietās. Šo metodi lieto arī, lai novērotu pacientus pēc prostatas vēža izārstēšanas.35
Onkoloģijā plaši lietoto TNM (angliski Tumor-Node-Metastasis) klasifikāciju izmanto arī prostatas vēža gadījumā.36 Vēža stadijas noteikšana ļauj aprakstīt audzēja lielumu, novietojumu un to, vai vēzis ir izplatījies ārpus sākotnējās rašanās vietas.
Prostatas vēzim atkarībā no tā izplatības un ļaundabīguma pakāpes ir četras stadijas, kas tiek apzīmētas ar romiešu cipariem no I līdz IV.37 Kopumā zemāka stadija pacientam nozīmē labāku iznākumu jeb prognozi.
TNM stadiju noteikšanas sistēmā tiek ņemts vērā:
- vēža jeb audzēja lielums (T);
- vēža izplatība limfmezglos (N);
- attālā vēža izplatība jeb metastāzes (M).
Visā pasaulē pastāv milzīga atšķirība starp prostatas vēža izplatību un mirstību – risks saslimt ar prostatas vēzi ir 15–20%, bet risks nomirt no šīs slimības – 3%.38 Dzīvildzi ietekmē prostatas vēža veids un tā izplatība.
Visizplatītākā sistēma, ko izmanto prostatas vēža prognozei, ir Glīsona skaitlis. Vīriešiem ar augstāku Glīsona skaitli ir nelabvēlīgāka slimības prognoze.39
Aptuveni 83% prostatas vēža tiek diagnosticēti, kad audzējs ir konstatējams lokāli. 5 gadu relatīvais dzīvildzes rādītājs lielākajai daļai vīriešu ar lokālu vai reģionālu prostatas vēzi ir gandrīz 100%. Savukārt vīriešiem, kuriem prostatas vēzis ir izplatījies uz citām ķermeņa daļām, 5 gadu relatīvais dzīvildzes rādītājs ir 32%.40
Slimības prognoze ir atkarīga arī no PSA līmeņa. Augstāks PSA līmenis var liecināt par agresīvāku un ātrāku vēža attīstību. Būtiska loma ir arī kopējam veselības stāvoklim, fiziskajai sagatavotībai – jo labāki šie parametri, jo labāk vīrietis spēj tikt galā ar vēzi un ārstēšanu.41
Prostatas vēža ārstēšanā lieto ļoti daudzas un dažādas metodes un katrai no tām ir savas priekšrocības un trūkumi, par kuriem vislabāk var izstāstīt ārstējošais ārsts. Ļoti svarīgi, lai lēmums par to vai citu metodi tiktu pieņemts saskaņojot un pārrunājot ar pacientu.42
Prostatas vēzis pēc šūnu un audu strukturālās uzbūves, ģenētiski un klīniski ir neviendabīga slimība, un tās gaita, atbildes reakcija uz terapiju un prognozes vistiešākajā veidā ir atkarīgas no šīs daudzveidīgās dabas. Ņemot vērā to, ka prostatas vēzi atklāj un ārstē arvien jaunākiem vīriešiem, kuru prognozējamā dzīvildze pēc ārstēšanas ir 20–30 gadi, ļoti būtiska ir optimālās ārstēšanas taktikas izvēle.
Pārsvarā gadījumu prostatas vēzi ārstē gan ķirurģiski, gan ar apstarošanu vai medikamentozo terapiju (hormonterapiju, ķīmijterapiju)43. Ārstēšanas veidu nosaka konkrētajam pacientam individuāli. Par piemērotāko terapijas veidu lemj multidisciplinārs ārstu konsīlijs. Prostatas audzēju pacientu grupa ir ļoti daudzveidīga, tāpēc ārstēšana ir individuāla un atkarīga no vairākiem faktoriem:
Mazu, lokalizētu, histoloģiski ne-agresīvu priekšdziedzera vēžu gadījumā tūlītēja ārstēšana nav nepieciešama, tāpēc viena no metodēm ir aktīvās jeb dinamiskās novērošanas stratēģija (active surveillance). Aktīvās novērošanas mērķis ir izvairīties no pārsteidzīgas ārstēšanas, kas var izraisīt nepatīkamas blakusparādības, situācijās, kad tas nav nepieciešams.44
Ārstēšana tiek uzsākta, ja slimība progresē vai arī, ja pacients izvēlas aktīvu ārstēšanu, jo nevēlas nogaidoši sadzīvot ar vēža diagnozi. Dinamiskā novērošana ir vērsta uz potenciālu izārstēšanu un to veic pēc stingri noteiktas shēmas pacientiem ar zemu risku un prognozēto dzīvildzi virs 10 gadiem.45
Nav pierādījumu par dzīvildzes samazināšanos pacientiem, kuriem piemērota aktīvā novērošana salīdzinājumā ar citām ārstēšanas metodēm. Un nav arī pierādījumu, ka aktīvā novērošana radītu kādas negatīvas sekas terapijas uzsākšanas gadījumā.46
Šīs metodes (angliski – watchful waiting) koncepcija balstās apsvērumā, ka priekšdziedzera vēzis parasti progresē lēni un ar to saslimst vecāka gadagājuma vīrieši, kuriem parasti ir kāda blakus slimība, kas var būt daudz bīstamāka par prostatas audzēju. Nogaidošo novērošanu var uzskatīt par izvēles iespēju pacientiem ar lokalizētu prostatas vēzi un ierobežotu sagaidāmo atlikušo dzīves ilgumu vai gados vecākiem pacientiem ar mazāk agresīvu vēzi.
Nogaidošās novērošanas laikā rutīnas testi netiek veikti. Simptomiem attīstoties, var tikt piemērota tos mazinoša terapija. Jebkuras šajā situācijā izmantotās terapijas mērķis nav izārstēt vēzi, bet gan tikai kontrolēt un atvieglot simptomus.47
Šobrīd par radikālās terapijas stratēģiju tiek uzskatītas divas ārstēšanas metodes – ķirurģija un staru terapija.
Radikālā prostatektomija ir ķirurģiska ārstēšana, kuras laikā tiek izoperēta visa prostata kopā ar sēklas pūslīšiem, nepieciešamības gadījumā ietverot blakus audus, lai griezuma līnijās nepaliktu audzēja šūnas. Bieži papildus tiek izņemti arī reģionālie limfmezgli jeb veikta limfadenektomija. Pastāv vairākas radikālās prostatektomijas pamatmetodes jeb tehnikas: vaļējas operācijas ar lielāku greizuma līniju, kā arī saudzīgākas un minimāli invazīvas – laparoskopiska vai robota asistēta laparaskopiska prostatektomija. Iespējamas arī šo metožu variācijas. Pašlaik šī ir vienīgā lokalizētā prostatas vēža terapijas metode ar pierādītu kopējās dzīvildzes un vēžspecifiskās dzīvildzes pagarinājumu.48
Prostatas vēža ārstēšanā tiek izmantota arī fokālās terapijas stratēģija. Fokālās terapijas stratēģijas pamatā ir orgānu saudzējoša terapija. Tās mērķis ir iznīcināt vēža šūnas audzēja atrašanās vietā. Šī stratēģija ir gana efektīva no onkoloģiskā skatpunkta, gan arī ievērojami labāka par citām metodēm, ja mērķis ir saglabāt, piemēram, urīna saturēšanas un seksuālo funkciju. Fokālai terapijai izmanot dažādas metodes jeb enerģijas. Vēža šūnas var iznīcināt, izmantojot augstas intensitātes fokusētu ultraskaņu (high-intensity focused ultrasound, HIFU), krioablāciju (audzēja šūnu iznīcināšana, tās saldējot tās ar slāpekli)49 un citas metodes. Latvijā šobrīd krioablācija tiek izmantota vienīgi nieru audzēju gadījumā, bet priekšdziedzera vēža ārstēšana notiek ar augstas intensitātes fokusētu ultraskaņu.
Šī metode tiek izmantota gadījumos, kad audzējis ir:
- lokalizēts tikai prostatas dziedzerī;
- “izlauzies” cauri prostatas apvalkam, bet nav izplatījies tālāk;
- lokāli progresējis prostatas vēzis, kas atgriezies pēc ārstēšanas ar staru terapiju.
Ar augstas intensitātes fokusētu ultraskaņu iespējams iedarboties uz visu prostatas dziedzeri vai arī fokusēti uz atsevišķām tā zonām. Augstas intensitātes fokusētā ultraskaņas metode netiek izmantota, ja prostatas vēzis ir:
- izplatījies citās ķermeņa daļās;
- metastātisks vai progresējošs.50
Šī procedūra tiek veikta pilnā narkozē, ievadot zondi taisnajā zarnā. Zonde vienlaikus raida ultraskaņas viļņus, kas iznīcina vēža šūnas, kā arī darbojas kā kamera, veidojot attēlu uz ekrāna un palīdzot ķirurgam precīzāk veikt manipulāciju. Visa procedūra ilgst līdz 3 stundām, savukārt atsevišķu zonu procedūra – no 1 līdz 2 stundām.
Izmantojot augstas intensitātes fokusētas ultraskaņas metodi, iespējamās īstermiņa blakusparādības var būt:
Ilgtermiņa blakus parādības:
Staru terapijas izmantojums pēdējā desmitgadē prostatas vēža ārstēšanā ir palielinājies par aptuveni 10%. Pateicoties jaunām ārstēšanas metodēm, ir uzlabojušies arī staru terapijas rezultāti priekšdziedzera audzēja ārstēšanā.
Būtiski, ka šīs metodes pieļauj starojuma devas paaugstināšanu, vienlaikus nepakļaujot blakusesošos veselos audus lielākam saindēšanās (toksicitātes) riskam. Vairāk par šo metožu sniegtajām priekšrocībām lasīt sadaļā: Staru terapija>>
Protonu terapijas galvenais ieguvums ir spēja precīzāk mērķēt uz audzēja šūnām. Prostatas vēža ārstēšanai izmanto arī brahiterapiju – staru terapijas veidu, kad radioaktīvie elementi (avoti) tiek ievietoti priekšdziedzerī un to starojums iznīcina vēža šūnas, vienlaikus radot mazāku kaitējumu tuvumā esošajiem veselajiem audiem. Staru terapijas izraisītās nevēlamās blakus parādības:
Šīs ārstēšanas mērķis ir mazināt vīrišķo hormonu jeb androgēnu līmeni asinīs vai bloķēt to aktivitāti, tādējādi samazinot audzēja masu un bremzējot tā izplatību. Par vēlamo samazinājuma mērķi tiek uzskatīts testosterona līmenis asinīs zem 50 ng/ml.
Androgēnu līmeņa samazināšanu sauc arī visai nepievilcīgā vārdā – par kastrāciju. Nomākt androgēnu ietekmi vai sintēzi iespējams trīs veidos:
- samazinot androgēnu izdali sēkliniekos;
- bloķējot androgēnu izdali citviet organismā;
- nomācot androgēnu stimulējošo iedarbību.
Kastrācija var būt kā ķirurģiska, tā medikamentoza. Ķirurģiskā metode ir sēklinieku izoperēšana jeb orhektomija, kas par 90–95% samazina testosterona daudzumu organismā. Tā ir neatgriezeniska procedūra, pēc kuras testosterona līmenis vairs nekad neatgriežas iepriekšējā līmenī.
Medikamentozās (ķīmiskās) kastrācijas funkciju veic hormonterapija – vīrišķo hormonu jeb androgēnu darbību nomācoša (supresijas vai deprivācijas) terapija, kas dažādos veidos bloķē androgēnu izdali vai to iedarbību uz prostatas vēža šūnām. Šīs terapijas rezultātā androgēnu līmenis samazinās tikpat lielā mērā kā pēc sēklinieku izoperēšanas (ķirurģiskās kastrācijas). Atšķirībā no ķirurģiskās kastrācijas medikamentozā kastrācija ir atgriezeniska, un, terapiju pārtraucot, ar laiku androgēnu izdale atjaunojas.
Prostatas vēža augšanai ir nepieciešams vīrišķais hormons testosterons. Lai bloķētu testosterona iedarbību un mazinātu prostatas vēža atjaunošanās risku pēc ķirurģiskas ārstēšanas vai staru terapijas, kā arī lai palēninātu progresējoša audzēja attīstību, tiek izmantota hormonu terapija. Pati par sevi hormonu terapija nav vērsta uz vēža izārstēšanu. Ar hormonu terapijas palīdzību var efektīvi kontrolēt priekšdziedzera vēzi, taču tā nav radikāla terapija.55
Hormonterapiju nozīmē pacientiem, kuriem tiek plānota staru terapiju vai pacientiem, kurus plānots ārstēt tikai ar medikamentiem.
Hormonterapiju vienu pašu parasti lieto mokošu simptomu atvieglošanai vai profilaksei tiem pacientiem, kuriem nav iespējams veikt operāciju vai apstarošanu. Proti, pacientiem ar sagaidāmi īsāku dzīvildzi, plaši izplatītu slimību (attālām metastāzēm) vai nopietnām blakus slimībām audzēja diagnostikas brīdī. Tāpat tikai hormonterapiju lieto arī pacientiem, kuriem slimība ir atriezusies pēc iepriekš veiktas prostatektomijas vai apstarošanas un ir pierādīta ar datortomogrāfiju, magnētisko rezonansi vai kaulu scintigrāfiju.
Tikai hormonterapiju nozīmē arī pacientiem ar bioķīmisku slimības recidīvu.
Diemžēl pagaidām vēl nav iespējams prognozēt, cik ilgi audzējs būs hormonjutīgs. Tādēļ pacientiem, kuri saņem hormonterapiju, regulāri jākontrolē PSA līmenis. PSA palielināšanās hormonterapijas laikā norāda uz audzēja hormonjutības izmaiņām.
Daudzos gadījumos prostatas vēzis labi reaģē uz hormonterapiju vai orhektomiju, taču ar laiku efekts mazinās un attīstās pret kastrāciju nejutīgs audzējs. Šajā gadījumā androgēnus nomācošā terapija vienalga tiek turpināta, lai izvairītos no testosterona līmeņa kāpuma, kas dažos gadījumos var veicināt audzēja progresiju.
Hormonterapijas laikā tiek veikta pacientu novērošana, kuras galvenie mērķi ir:
- kontrolēt atbildes reakciju pret ārstēšanu;
- nodrošināt līdzestību terapijai;
- atklāt iespējamās vielmaiņas komplikācijas;
- izvēlēties simptomātiskās terapijas metodes pret kastrāciju rezistenta prostatas audzēja gadījumā.56
Pēc hormonterapijas sākšanas pacientu ieteicams pārbaudīt pēc 3 un pēc 6 mēnešiem. Šīs pārbaudes jeb novērošana nozīmē priekšdziedzera specifiskā antigēna (PSA), kā arī kreatinīna, hemoglobīna un aknu funkciju kontroli, skeleta scintigrāfiju, ultrasonogrāfiju un krūškurvja rentgenogrāfiju, testosterona un vielmaiņas komplikāciju kontroli.
Kastrācija (ķirurģiska un medikamentoza) ievērojami samazina vīrišķo hormonu androgēnu līmeni organismā. Ņemot vērā to, ka androgēni ietekmē arī citu audu un orgānu darbību vīrieša organismā, tad blaknes izpaužas kā androgēnu deficīts:
Antiandrogēnu terapija papildus var radīt:
- caureju;
- šķebināšanu;
- toksisku ietekmi uz aknām.
Androgēnu sintēzes inhibitori (ketokonazols, aminoglutetimīds un abiraterona acetāts) savukārt var ierosināt:
- niezi,
- izsitumus,
- aknu bojājumus.
Vīriešiem ar draudošu vai jau attīstījušos kaulaudu masas zudumu hormonterapijas laikā parasti nozīmē medikamentus, kas veicina kaulaudu atjaunošanos (zoledronskābi vai alendronātu) vai jaunākas paaudzes līdzīgas iedarbības medikamentu – denosumabu.
Noguruma mazināšanai, muskuļu masas un stiprības uzturēšanai, svara pieauguma ierobežošanai un insulīna rezistences profilaksei vai novēršanai palīdz fiziska slodze. Grūtāk ir cīnīties ar libido zudumu un impotenci – pat šo problēmu risinājumam paredzētās speciālās zāles hormonterapijas laikā vīriešiem ar prostatas vēzi maz palīdz. Par visām blaknēm laikus jāinformē ārstējošais ārsts, kurš ieteiks labāko un atbilstošāko risinājumu.
Ķīmijterapiju lieto metastātiska prostatas vēža gadījumā, kad tas vairs nereaģē uz hormonu terapiju. Ķīmijterapijas zāles, ko lieto prostatas vēža ārstēšanai, ir docetaksels, mitoksantrons un kabazitaksels. Situācijā, kad uzsākta ārstēšana ar ķīmijterapijas zālēm, tiek turpināta arī hormonterapija, lai nepieļautu testosterona līmeņa kāpumu.59
Ķīmijterapijas (docetaksela) izraisītie nevēlamie blakusefekti:
Mērķterapijas medikamenti fokusēti iedarbojas uz konkrētām molekulām, kas atrodas uz vēža šūnu virsmas vai to iekšienē, liekot tām augt vai dalīties. Mērķterapijas zāles aptur vēža šūnu augšanu un izplatību, vienlaikus ierobežojot vēža nodarīto kaitējumu normālām šūnām. Mērķterapija tiek izmantota pret kastrāciju rezistenta prostatas audzēja ārstēšanai, ja vēža šūnās ir apstiprinātas ģenētiskas izmaiņas. Mērķterapijas zāles ir olaparibs.61 Mērķterapijas blaknes:
Lokalizētu prostatas vēzi iedala trīs riska grupās, kuras nosaka pēc audzēja apmēra (T), vēža pakāpes (Glīsona skaitļa) un PSA līmeņa63:
Lokalizēta prostatas vēža ārstēšanai nepastāv vienots standarts, tā ir atkarīga no audzēja riska grupas un konkrētā pacienta individuālajiem veselības rādītājiem, kā arī viņa lēmumiem. Katrai riska grupai ir pieejamas vairākas terapijas metodes – ikvienam pacientam tiek izraudzīta atbilstošākā un optimālākā.64
* Izvēles iespēja vīriešiem ar lokālu vai lokāli progresējošu prostatas vēzi, kuriem terapija nav iespējama vai kuri to nevēlas saņemt.
Neoadjuvanta terapija tiek veikta pirms galvenās ārstēšanas metodes, savukārt adjuvanta terapija tiek veikta pēc galvenās ārstēšanas metodes.
Pacientiem ar vidēja riska lokalizētu prostatas vēzi neoadjuvanto un androgēnus nomācošo (deprivācijas) terapiju var izmantot 4 – 6 mēnešus vienlaikus kombinācijā ar staru terapiju. Savukārt vīriešiem ar augsta riska lokalizētu audzēju neoadjuvantā un vienlaicīga androgēnus nomācošā terapija ieteicama 4–6 mēnešus kombinācijā ar ārējo staru terapiju. Adjuvanta androgēnus nomācoša terapija ieteicama 2 gadu garumā pēc staru terapijas. Iespējama arī abiraterona pievienošana.65
Lokāli progresējošs prostatas vēzis parasti tiek ārstēts ar androgēnus mazinošu terapiju un staru terapiju. Androgēnus mazinoša terapija ir ieteicama 4–6 mēnešus pirms ārējās staru terapijas, kā arī tās laikā. Adjuvanta androgēnus nomācoša terapija ir ieteicama arī 2 gadus pēc staru terapijas, apsverot abiraterona pievienošanas iespēju.66
Neskatoties uz labāko iespējamo ārstēšanu, teju vienmēr pastāv iespēja, ka vēzis var atgriezties. Šādu vēzi sauc par atkārtotu jeb rekurentu (recividējošu) audzēju.
Recidīvu pēc radikālas prostatektomijas ārstē ar staru terapiju, kā arī ar androgēnus nomācošu terapiju 6–24 mēnešu garumā.
Recidīvu pēc staru terapijas ārstē ar piemēram, radikālu prostatektomiju, piemēram, izmantojot augstas intensitātes fokusēto ultraskaņas metodi. Androgēnus mazinošā terapija parasti netiek nozīmēta nekavējoties; pacienti tiek novēroti, un ārstēšana ar šiem medikamentiem uzsākta, parādoties simptomiem, metastāzēm vai ļoti strauji paaugstinoties PSA līmenim.67
Metastātiska prostatas vēža ārstēšanas galvenie mērķi ir:
- pagarināt dzīvildzi;
- novērst vai atvieglot simptomus;
- uzlabot/saglabāt dzīves kvalitāti.
Androgēnus mazinošā terapija parasti ir pirmā izvēle vīriešiem ar metastātisku prostatas vēzi. To var lietot vienu pašu atsevišķi, taču parasti tiek izmantota kombinācija ar androgēnu sintēzes inhibitoriem abirateronu, apalutamīdu, enzalutamīdu vai ķīmijterapijas zālēm docetakselu. Ja vēzis turpina izplatīties, neskatoties uz ārstēšanu ar androgēnus mazinošajiem medikamentiem, proti, tas ir metastātisks pret kastrāciju rezistentas prostatas audzējs), tad lieto androgēnu sintēzes inhibitorus – enzalutamīdu vai abirateronu – vai docetakselu atkarībā no iepriekš izmantotās ārstēšanas.
Arī mērķterapijas medikaments olaparibs ir terapijas iespēja pacientiem ar metastātisku pret kastrāciju rezistentu prostatas audzēju un BRCA1 vai BRCA2 gēnu mutācijām, kuri saņēmuši androgēnu sintēzes inhibitoru abirateronu vai antiangrogēnus.68
Prostatas vēža profilakse joprojām ir izaicinājums ārstiem un pētniekiem. Saprotams, ka cilvēkiem ar ģenētisku noslieci ir mazāka iespēja gūt labumu no šiem risinājumiem, nekā vīriešiem, kuriem prostatas audzējs nav attīstījies ar iedzimtību nesaistītu faktoru rezultātā.
Ņemot vērā to, ka prostatas vēzis ir hormonāli atkarīgs audzējs, plaši pētīta sojas izoflavonu ietekme, kas kavē tā attīstību. Šo pozitīvo efektu apliecina fakts, ka priekšdziedzera audzējs ir retāk sastopams vīriešiem Āzijas valstīs.
Tāpat pētījumi liecina, ka Āzijas izcelsmes vīriešu vidū prostatas vēzis ir retāk sastopams, jo viņi uztura patērē daudz zaļās tējas, un tajā esošie polifenoli tiek uzskatīti par efektīvām pretvēža vielām.
Rietumeiropas valstīs galvenie fitoestrogēnu avoti ir lignāni. Ziemeļvalstīs69 (Latvijā) galvenais lignānu avots ir rudzu maize, kas ir arī bagāts šķiedrvielu avots.
Tāpat ir pētīta un pierādīta arī selēna, D un E vitamīna labvēlīgā ietekme prostatas vēža novēršanā. Pavisam vienkāršs prostatas vēža primārās profilakses pamatprincips ir:
%201.png){kind=logo}
