Situācijā, kad vēzis vairs nav radikāli ārstējams, pacientam un viņa tuviniekiem būtisku atbalstu var sniegt paliatīvā aprūpe. Kaut palēnām, beidzot arī Latvijā paliatīvās aprūpes pakalpojumi iedzīvotājiem kļūst pieejamāki. Tās uzdevums ir uzlabot slimnieka un viņa ģimenes dzīves kvalitāti, agrīni nosakot, novērtējot, novēršot vai atvieglojot sāpes un citas fiziskas, psihosociālas un garīga rakstura ciešanas.
Tātad paliatīvā aprūpe sniedz iespējami lielāku dzīves kvalitāti līdz pat nāves brīdim un attiecas ne tikai uz pacientu, bet arī viņa ģimeni un apkārtējo sabiedrību, nodrošinot aprūpi neatkarīgi no pacienta atrašanās vietas – mājām vai slimnīcas. Turklāt jaunās NCCN (National Comprehensive Cancer Network) paliatīvās aprūpes vadlīnijas norāda, ka laba paliatīvā aprūpe onkoloģiskam pacientam var būt nepieciešama jebkurā ārstēšanās etapā neatkarīgi no vecuma, vēža diagnozes un stadijas utt. Piemēram, pēc diagnozes uzzināšanas cilvēki pat ar audzēju sākotnējā stadijā mēdz būt ļoti ievainojami – apjukuši, nobijušies, neizpratnē par neieciešamo tālāko rīcību, ar daudzām un dažādām sūdzībām un būtisku veselības kopējā līmeņa pasliktināšanos.1
NCCN norāda, ka paliatīvās aprūpes nepieciešamība neatliekami jāapsver pacientiem, kuriem ir2:
Paliatīvā aprūpe attiecas uz vairākiem aspektiem – fizisko, medicīnisko, psihoemocionālo un garīgo, un uzskatāma par pilnvērtīgu, ja spēj apvienot tos visus. Paliatīvā aprūpe ir komandas darbs, kuru ideālā gadījumā bez ārstējošā ārsta veic arī citi speciālisti – medicīnas māsa, ergoterapeits, fizioterapeits, uztura speciālists, klīniskais psihologs, sociālais darbinieks, kapelāns u.c.
Paliatīvās aprūpes mērķi var būt vairāki:
Paliatīvās aprūpes stadijā pacientam ar audzēju vidēji mēdz būt 11 dažādi fiziski un psiholoģiski simptomi, dažos gadījumos – pat līdz 30. Onkoloģiskajai slimībai progresējot, pasliktinās viņa funkcionālais stāvoklis — pieaug nespēks, nogurums, samazinās apetīte, parādās daudzas un dažādas sūdzības. Paliatīvā aprūpe palīdz pacientam tikt galā ar:
Progresējoša vēža gadījumā paliatīvā ārstēšana var cilvēkam palīdzēt dzīvot ilgāk un labāk, pat ja cerību uz izārstēšanos nav. Audzēja paliatīvās terapijas mērķis ir iespējami labāk un ilgstošāk atvieglot simptomus un uzlabot dzīves kvalitāti.4
Paliatīvos nolūkos tiek lietota ķīmijterapija, apstarošana, hormonterapija, mērķterapija, ķirurģija un virkne citu metožu.5 Ārstēšanas un medikamentu izvēles galvenie kritēriji ir panesamība un iespējami mazāka kaitīgā iedarbība, lai vēl vairāk nepasliktinātu pacienta pašsajūtu. Tādējādi paliatīvajā aprūpē simptomus mazinošā terapija paredz pacienta pašsajūtas uzlabošanu, nevis slimības ierobežošanu vai apturēšanu, un par tās piemērošanu lemj situācijās, kad specifiskās terapijas iespējas ir izsmeltas.6
Pasaules Veselības organizācija sāpes vēža slimību gadījumos uzskata par globālu problēmu. Jau diagnozes noteikšanas brīdī sāpes cieš 20–50% pacientu, savukārt slimībai progresējot, sāpes jūt jau 75–80% pacientu. Sāpes ir kā aizsargreakcija. Tās, līdzīgi pulsam, asinsspiedienam, elpošanai un temperatūrai, mēdz uzskatīt par piekto dzīvības pazīmi, kuru var izmērīt un koriģēt. Sāpju raksturlielumi ir laiks un intensitāte.
Sāpes ir viens no biežāk pieminētiem simptomiem paliatīvajā aprūpē, taču ne visiem pacientiem tās ir vienmēr, turklāt atšķiras rakstura, intensitātes ziņā. Sāpes pēc būtības ir biopsihosociāls fenomens – fizisks simptoms, kas izsauc slimnieka ciešanas (psiholoģiskus un emocionālus traucējumus, bailes u. c.) un ietekmē pacienta dzīves kvalitāti, funkcionēšanas spējas, kā arī viņa ģimeni, apkārtējos cilvēkus. No sāpēm cieš vismaz 55% vēža pacientu, kuri saņem terapiju, un 66%, kuriem ļaundabīgā slimība ir izplatījusies vai ir gala stadijā. Turklāt 32,6% no hronisko vēža sāpju pacientiem tiek konstatētas neiropātiskas sāpes un 47,1% ir jaukta rakstura sāpes ar neiropātisku komponenti.7 Vēža slimnieki jebkurā audzēja stadijā var just sāpes, tomēr biežāk tās ir stipras un ļoti izteiktas progresējoša audzēja gadījumā, proti, III–IV stadijā. Sāpju sindroms var saglabāties arī pēc speciālās terapijas, proti, pārciestām operācijām, apstarošanas vai ķīmijterapijas. Sāpes ir biežākais stacionēšanas iemesls paliatīvās aprūpes nodaļā.
Ar vēzi saistītās sāpes ir ļoti komplicētas un daudzveidīgas, un tās var raksturot pēc dažādiem parametriem. Vairumam pacientu vienlaikus ir vismaz 2 dažādu sāpju veidi.8
Visbiežāk hroniskas (attīstās un ilgst vairāk nekā 3 mēnešus), bet iespējama arī akūtu sāpju attīstība (piemēram, manipulāciju sāpes, akūta blakus slimība u. c.).
Virspusējas vai dziļas, dažādās ķermeņa daļās, bieži daudzās vietās vienlaicīgi.
Šis ir onkoloģiskajā paliatīvajā aprūpē visbiežāk izmantotais dalījums.
Bāzes sāpes – vidēji stipras vai stipras hroniskas sāpes, kas ilgst vismaz trīs mēnešus un kopumā vismaz 12 stundas diennaktī. Sāpju noteikšanai svarīgi ir divi bāzes sāpes raksturojošie lielumi: intensitāte un laika dimensija. Hroniskas somatiskas sāpes – ādas, kaulu, locītavu, jušanas nervu u.c. bojājuma vai iekaisuma radītas un diezgan precīzi lokalizētas attiecīgā bojājuma vietā – konstatē 71%, bet neiropātiskas sāpes 39% gadījumu. Ielaistu audzēju gadījumā krūšu, vēdera un iegurņa dobuma jeb iekšējo orgānu sāpes konstatē 34% gadījumu. Skeleta sāpes un neirālo struktūru nospiedums ir divi biežākie hronisko jeb bāzes sāpju cēloņi.10
Bāzes sāpju novēršanai lieto ilgstošas darbības medikamentus.11 To iedarbības laiks ir 12–24–72 stundas. Tabletes vai kapsulas ir ar 12–24 stundu iedarbību, savukārt plāksteri darbojas 72 stundas jeb trīs diennaktis. Bāzes sāpju mazināšanai visbiežāk izmanto vājos (tramadolu, kodeīnu) vai stipros (morfiju, fentanilu u.c.) opioīdus – vielas ar spēcīgu pretsāpju iedarbību. Papildus bieži pielieto nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, piemēram, brufēnu, diklofenaku u.c.12
Izlaušanās sāpes — sāpju uzliesmojumi jeb epizodes, kas rodas, neraugoties uz bāzes sāpju mazināšanai lietoto terapiju. Šīs sāpes sākas spontāni vai arī tās izsauc konkrēts, zināms un iepriekš paredzams faktors (piemēram, kustība, manipulācija, vēdera izeja) vai neparedzams palaidējmehānisms. Izlaušanās sāpju epizodes ir vidēji 3–4 reizes dienā, tās ilgst no piecpadsmit minūtēm līdz divām stundām, un to biežums ir arī atkarīgs no audzēja stadijas. Šo sāpju mazināšanā tiek izmantoti medikamenti, kuru iedarbība ir salīdzinoši īslaicīga. Šie medikamenti pamatā uzsūcas caur mutes vai deguna gļotādu – tās ir zemmēles vai vaiga tabletes, kā arī deguna aerosoli. To iedarbība sākas 1–3 minūšu laikā un jau 5–10 minūtēs spēj efektīvi mazināt izlaušanās sāpju epizodi.13 14
Sāpju terapijas galvenais mērķis ir mazināt to intensitāti, taču vienlaikus arī uzlabot pacienta spējas funkcionēt, atvieglot psiholoģiskās ciešanas, uzlabot miegu, garastāvokli un pašsajūtu. Vēža pretsāpju terapijas līdzekļu izvēlas atkarībā no sāpju intensitātes jeb pakāpes un norises ilguma. Sāpju raksturošanai lieto dažādas skalas un anketas (piemēram, Vizuālo analogu skalu, Numerisko analogu (reitingu) skalu, Verbālo sāpju intensitātes (reitinga) skalu), kas balstītas pacienta subjektīvo sajūtu pašanalīzē un pašnovērtējumā. Tomēr šie diagnostiskie rīki precīzi darbojas tikai tad, ja pacients spēj sniegt objektīvas un skaidras atbildes. Tāpēc ir arī tādas novērtēšanas metodes, kas balstās pacienta uzvedības un reakciju novērojumos. Katrā ziņā onkoloģisko pacientu sāpju novērtēšanā vienmēr ir nepieciešama individuāla pieeja.15
Neiropātiskās vēža sāpes ir vienas no nepatīkamākajām – tās ir nervu bojājumu izraisītas, visbiežāk izpaužas kā dedzināšana, durstīšana vai tirpšana u.c. Šīs sāpes var būt nepārtrauktas vai īslaicīgas (atgādinot, piemēram, elektriskās strāvas triecienu).16
Neiropātisko sāpju terapija ietver opioīdu kombinācijas un, ja nepieciešams, arī papildu zāles, kas samazina nervu sāpes, piemēram, pretkrampju līdzekļus (gabapentīnu un pregabalīnu) un antidepresantu – līdzekļus, ko lieto trauksmes un depresijas ārstēšanai (tostarp duloksetīnu un tricikliskos antidepresantus). Pētījumi liecina, ka šīs zāles efektīvi mazina nervu sāpes arī tiem pacientiem, kuriem nav epilepsijas vai depresijas.17
Staru terapija dažos gadījumos palīdz atvieglot audzēja radītās sāpes, samazinot ļaundabīgā veidojuma apmērus. Tāpēc to bieži izmanto tādu sāpju mazināšanai, ko izraisījušas kaulu metastāzes un to radītais spiediens uz muguras smadzenēm.18
Nelielam skaitam pacientu muguras sāpju mazināšanai izmanto metastāžu izoperēšanu, tādējādi mazinot spiedienu uz muguras smadzenēm. Nereti tiek veikta arī skriemeļu stabilizācija.19 Tiek izmantotas arī tādas ķirurģiskās metodes kā audzēja mazināšana/iznīcināšana ar precīzi pievadītu augstas frekvences elektrisko strāvu (radiofrekvences ablācija), ķirurģija ar aukstumu (krioterapija).20
Kopumā ņemot, sāpju terapijā būtiska ir kompleksa pieeja, kas ietver ne tikai medikamentozo terapiju, bet arī psihoterapeitisko atbalstu, mākslas un mūzikas terapiju, atbilstošas rehabilitācijas metodes un garīgo aprūpi.
Elpošanas traucējumi, līdzīgi sāpēm, vēža pacientiem ir sastopami ļoti bieži un rada nopietnu fizisku diskomfortu, jo nepietiekami tiek piegādāts skābeklis un aizvadīta ogļskābā gāze. Elpas trūkums skar 20% – 70% vēža pacientu, īpaši pacientus ar krūšu kurvja orgānu ļaundabīgajiem audzējiem, pacientus progresējošās slimības stadijās un pēdējās dzīves nedēļās.21
Pacienti elpas trūkumu apraksta dažādi – kā gaisatrūkumu un smakšanu, aizdusu, ieelpas traucējumus, smaguma sajūtu krūškurvīu.c., vienlaikus to minot kā simptomu, kas izraisa ļoti lielu stresu.22 Elpas trūkums ir subjektīva pieredze, tāpēc tā galvenais raksturlielums ir pacienta pašvērtējums, kurā lielu lomu spēlē tas, kā konkrētais cilvēks uztver šī simptoma radīto ietekmi un savas emocionālās reakcijas. Ir svarīgi, lai pacienti iespējami objektīvi spētu aprakstīt elpas trūkuma iespējamos cēloņus, to raksturu un smaguma pakāpi, radīto stresu un funkcionālos traucējumus, kā arī ietekmi uz viņu dzīves sociālajiem, fiziskajiem, garīgajiem un psihoemocionālajiem aspektiem.23
Elpas trūkuma izpausmes (visbiežāk to izraisa elpošanas un sirds asinsrites slimības):
50 % pacientu novēro hronisku hipoksiju jeb skābekļa badu, bet 20 % pacientu, runājot, saliecoties un izelpojot, sūdzas par izteiktu nespēku.
Elpas trūkuma ārstēšana ietver:
- medikamentozo terapiju;
- skābekļa inhalācijas;
- nemedikamentozo palīdzību (psiholoģisko atbalstu);
- elpošanas un relaksācijas vingrinājumus;
- citas metodes – pleiras punkciju, drenāžu u.c.24
Ir svarīgi saprast, ka elpas trūkums pats par sevi nav bīstams, un tas mazinās nomierinoties un atslābinoties. Elpas trūkuma laikā noderīga var būt:
Tāpat var palīdzēt ventilatora gaisa plūsma, kas noregulēta pacienta sejas virzienā.
Ar gremošanas sistēmu ir saistīti vairāki nopietni traucējumi.26
Stomatīts – mutes gļotādas iekaisums, ko var izraisīt sēnītes un baktērijas, ķīmijterapija, staru terapija u.c. faktori. Tas izpaužas kā sāpes un dedzināšanas sajūta mutes dobuma gļotādā, smaganu asiņošana, garšas sajūtas traucējumi (garšas zudums vai izmaiņas – piemēram, rūgta garša saldas vietā), pastiprināta siekalu izdalīšanās vai arī sausuma sajūta mutē.
Anoreksija jeb atteikšanās no ēdiena, apetītes samazināšanās, kas veicina būtisku ķermeņa svara zudumu un muskuļu masas samazināšanos. Proti, audzējs vai tā metastāzes var tieši ietekmēt un traucēt barības uzņemšanu, piemēram, šāda situācija var būt mutes dobuma un barības vada vēža gadījumā. Taču ietekme var būt arī netieša, piemēram, situācijā, kad olnīcu vēža metastāzes izplatījušās vēdera dobumā un tā rezultātā izveidojies zarnu nosprostojums jeb ileuss, tāpēc barības uzņemšana var izsaukt spēcīgas sāpes.
Tāpat slikta dūša, vemšana, garšas izmaiņas, caureja, aizcietējumi var būt pēc ķīmijterapijas, imūnterapijas, mērķterapijas, hormonterapijas un staru terapijas.27 Pēc staru terapijas var būt arī stomatīts, barības vada un zarnu iekaisums (ezofagīts un kolīts).
Tā ir reta zarnu iztukšošanās, vienlaikus sāpīga vai apgrūtinoša, ar cietu fēču konsistenci. Tās iemesli:
Tā ir lielāka apjoma, šķidrāka un/vai biežāka vēdera izeja nekā parasti. Fēces var saturēt gļotas, strutas, asinis vai daudz tauku. Šķidra vēdera izeja var radīt sāpes vai diskomforta sajūtu vēderā, arī spazmas, kas pastiprinās pirms vēdera izejas. Bieži arī – vispārēju nespēku un paaugstinātu ķermeņa temperatūru. Caurejas gadījumā var būt uzpūsts vēders, diskomforta sajūta ap anālo atveri, pēkšņa defekācijas nepieciešamība, nereti – arī nekontrolēta vēdera izeja. Biežas, liela apjoma vēdera izejas rezultātā organisms zaudē daudz šķidruma un mikroelementus. Pieaugušiem un vecāka gadagājuma pacientiem par organisma atūdeņošanos jeb dehidratāciju liecina slāpes, retāka urinācija, urīns tumšā krāsā, sausa āda, nogurums, galvas reiboņi, pat ģībonis.
Šķidru vēdera izeju var veicināt:
- zarnu operācijas;
- zarnu nosprostojums;
- zarnu gļotādu kairinoši un to sekrēciju veicinoši medikamenti, antibiotikas, dzelzs medikamenti;
- staru terapija, ķīmijterapijas zāles.
Dispepsiju jeb hroniskus gremošanas trakta darbības traucējumus veicina pārāk liels kuņģa izdalītās sālsskābes apjoms, un to raksturo sāpes un dedzināšanas sajūta kuņģa apvidū, kā arī skābas atraugas, slikta dūša, vēdera uzpūšanās, smaguma sajūta aiz krūšu kaula. Tāpat audzēja vai terapijas ietekmē var attīstīties disfāgija – grūtības norīt ēdienu un siekalas, šķebināšana, vemšana, kā arī aizrietējumi vai caureja. Nopietna komplikācija ir ascīts jeb šķidruma veidošanās vēdera dobumā.
Urīna nesaturēšanas jeb inkontinences iemesli var būt:
- darbības jeb funkcionāli traucējumi (pēc operācijām);
- jušanas traucējumi, kas izveidojušies kaulu metastāzēm nospiežot muguras smadzenes vai kas radušies mazā iegurņa operāciju, staru terapijas rezultātā;
- medikamenti (urīndzenošie medikamenti, miega medikamenti).29
Urīna retence jeb urīnpūšļa apgrūtināta iztukšošana, kas ilgākā laika periodā var radīt smagas un diemžēl arī neatgriezeniskas izmaiņas urīnceļos. Urīna aizture var būt akūta (pilnīga) un hroniska (daļēja, nepilnīga). Šīs patoloģijas biežākie iemesli onkoloģijas pacientiem ir prostatas vēzis, urīnpūšļa, dzemdes kakla un resnās zarnas audzēji.
Dažu audzēju rezultātā var veidoties fistulas – patoloģiskas ejas, kas savieno orgānus, abscesa (strutām pildītus) dobumus vai arī dziļākos audus ar ķermeņa virsmu vai kādu dobo orgānu. Tā, piemēram, progresējošs dzemdes kakla vēzis var izraisīt urīnpūšļa un maksts, taisnās zarnas un maksts fistulas, kad zarnu un urīnpūšļa saturs spontāni izdalās caur maksti.30
Lai novērstu šādas un līdzīgas fizioloģiski apgrūtinošas un nepatīkamas situācijas, viens no risinājumiem ir stomu jeb mākslīgu atveru izveide ķirurģiskā ceļā. Urīna izvadīšanai tiek izveidotas, piemēram, nefrostomas vai cistostomas, bet zarnu satura “evakuācijai” – ileostomas vai kolostomas. Stomu gadījumā ļoti svarīga ir pareiza kopšana, lai tās nekļūtu par infekcijas avotu un neradītu nevēlamas ādas reakcijas – kairinājumu, alerģisku iekaisumu u.tml.
Viens no tipiskiem ādas simptomiem ir arī nieze – traucējoša ādas, retāk gļotādu, kairinājuma sajūta, kas izraisa nepārvaramu vēlēšanos konkrēto vietu kasīt. Karcinomu izraisītā nieze var būt vispārēja vai lokāla, intensīva vai mērena ar raksturīgu intensitātes maiņu. Vispārēja ķermeņa nieze ir vairāk izteikta ādā uz augšstilbu sāniem, krūškurvja apakšējā daļā, uz pleciem un augšdelmiem. Lokāla nieze var netieši norādīt uz iespējamo audzēja lokalizāciju. Visticamāk, ka niezes izraisītāji ir audzēja producētie toksiskie produkti. Raksturīgi, ka nieze pēc sekmīgas audzēja terapijas izzūd.
Paliatīvajā aprūpē novēro dažādus neiroloģiskus simptomus, kurus izsauc bojājumi, kas skar centrālo un perifēro nervu sistēmu. Neiroloģiskas, psihiskas, kā arī mentālas izpausmes var rasties, ja:
Trauksmes stāvokli izraisa arī:
Smagos gadījumos trauksmes stāvokli pavada fiziskie simptomi:
Savukārt bezmiegu var izraisīt:
Miega traucējumus slimības un tās ārstēšanas, kā arī paliatīvās stadijas laikā piedzīvo līdz pat 95% vēža pacientu, un tas pazemina ne tikai viņu pašsajūtu un dzīves kvalitāti, bet arī prognozes.32
Savukārt delīrija izplatība progresējoša vēža pacientu vidū ir ļoti dažāda, dzīves pēdējo nedēļu vai stundu laikā sasniedzot pat 88%.33
Neiroloģisku simptomu gadījumos pacientam ir nepieciešama neatliekama psiholoģiska palīdzība. Bieži līdzīgas problēmas ir pacienta piederīgajiem, kuriem arī nepieciešama psiholoģiska palīdzība un atbalsts. Šādu valsts apmaksātu atbalstu sniedz Latvijas Onkoloģijas centra Psihoemocionālā atbalsta kabinets (darba dienās no plkst. 8.00 līdz 18.00, tālrunis 67040830), kurā konsultācijas (ar un bez pieraksta, klātienē un attālināti) var saņemt kā pacienti, tā viņu tuvinieki.
Vairāk par psiholoģiskā atbalsta iespējām un risinājumiem lasīt sadaļā "Psihoemocionālais atbalsts"
Vēža pacientiem paliatīvā aprūpe var tikt nodrošināta gan stacionārā, gan ambulatori, gan mājas apstākļos.
Lēmumu par pacientam nepieciešamo paliatīvo aprūpi pieņem ģimenes ārsts vai ārstējošais ārsts-speciālists. Savukārt, lēmumu pat paliatīvās aprūpes mobilās komandas pakalpojumu nodrošināšanu pacienta dzīvesvietā pieņem ārstu konsīlijs.
Paliatīvā aprūpe stacionārā var tikt nodrošināta34:
- pēctecīgi citiem stacionāriem ārstniecības pakalpojumiem, ja ārstējošais ārsts, izvērtējot pacienta veselības stāvokli, šāda veida medicīnisko palīdzību konkrētajam pacientam uzskata par nepieciešamu;
- ja ģimenes ārsts vai jebkurš cits speciālists ir izvērtējis pacienta veselības stāvokli un uzskata par nepieciešamu viņu nosūtīt pirmreizējai vai atkārtotai veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanai stacionāri.
Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca
Tālr. 67069280, adrese: Pilsoņu iela 13, Rīga
Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca
Tālr. 67000610, adrese: Hipokrāta iela 2, Rīga
Daugavpils reģionālā slimnīca
Tālr. 65422419, adrese: Vasarnīcu iela 20, Daugavpils
Jēkabpils reģionālā slimnīca
Tālr. 62203333, adrese: A. Pormaļa 125, Jēkabpils
Rēzeknes slimnīca
Tālr. 68805050, adrese: 18. novembra iela 41, Rēzekne
Vidzemes slimnīca
Tālr. 64202603, 64202601, adrese: Jumaras iela 195, Valmiera
Ziemeļkurzemes reģionālā slimnīca
Tālr. 63624665, adrese: Inženieru iela 60, Ventspils
Liepājas reģionālā slimnīca
Tālr. 26540108, 26653209, adrese: Slimnīcas iela 25, Liepāja
Maksas stacionāro paliatīvo aprūpi nodrošina arī vairākas privātas iestādes, piemēram:
- īslaicīgās sociālās aprūpes un sociālās rehabilitācijas centrs “Cilvēks” (Augusta Deglava iela 68, Rīga, 66116501, 28008803, aprupe@cilveks.lv);
- Senior Baltic rezidence "Dzintara melodija"(Jaunpils iela 20, Rīga, 26112200, dzintaramelodija@seniorbaltic.lv);
- “Rūre” (Labraga iela 11. Liepāja, 8882, 29396285, kristians@rure.lv) u.c.
Paliatīvās aprūpes jeb hronisko slimnieku gultas ir izveidotas arī pašvaldību pārziņā esošajos sociālās aprūpes namos vai ārstniecības iestādēs. Šādos gadījumos nepieciešams sazināties ar attiecīgās pašvaldības sociālo dienestu, lai noskaidrotu pakalpojuma pieejamības iespējas un nosacījumus.
Ambulatori paliatīvo aprūpi36 organizē ģimenes ārsts, kurš nepieciešamības gadījumā nozīmē medikamentus (tajā skaitā arī nepieciešamos pretsāpju medikamentus) un izraksta nosūtījumu pie veselības aprūpes speciālistiem (tajā skaitā pie paliatīvās aprūpes speciālista). Ar ģimenes ārsta nosūtījumu iespējams saņemt valsts apmaksātu paliatīvās aprūpes speciālistu konsultāciju.
Ģimenes ārsta kompetencē ir visi jautājumi, kas saistīti ar onkoloģiskās slimības medicīniskajiem, fiziskajiem, psihoemocionālajiem un sociālajiem jautājumiem, tajā skaitā:
Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca
Tālr. 67069280, adrese: Pilsoņu iela 13, Rīga
Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca
Tālr. 67000610, adrese: Hipokrāta iela 2, Rīga
https://aslimnica.lv/stacionari/bikernieki/paliativas-aprupes-nodala/
Jēkabpils reģionālā slimnīca
Tālr. 62203333, adrese: A. Pormaļa 125, Jēkabpils
Liepājas reģionālā slimnīca
Tālr. 26540108, 26653209, adrese: Slimnīcas iela 25, Liepāja
Kuldīgas slimnīca
Tālr. 63374000, adrese: Aizputes iela 22, Kuldīga
Lai atvieglotu paliatīvās aprūpes pieejamību, Latvijā ir izveidoti vairāki paliatīvās aprūpes kabineti. Pieaugušajiem domātie darbojas Daugavpils reģionālajā slimnīcā un Liepājas slimnīcā.
Liepājas Paliatīvās aprūpes kabinetā (Slimnīcas iela 25, tālrunis 26653212) tiek nodrošinātas ārsta un medmāsas konsultācijas pieaugušajiem. Daugavpils reģionālajā slimnīcā paliatīvās aprūpes kabinetā (Vasarnīcu iela 20, tālrunis 65422419) tiek nodrošinātas onkologa-ķīmijterapeita, kā arī onkoloģijas aprūpes māsas konsultācijas pieaugušajiem.
Ģimenes ārsts vai speciālists var nozīmēt paliatīvās aprūpes pakalpojumus mājās, ja personai ir pārvietošanās traucējumi, kuru dēļ tā nespēj ierasties ārstniecības iestādē.37 Papildu informācija: ŠEIT
Papildu informāciju par pacienta aprūpi: ŠEIT
Bukletā iekļauta informācija par izgulējumiem un to profilaksi, aprūpi un slimnieka pareizu pozicionēšanu, drošu celšanu un pārvietošanu; pneimonijas un nesabalansēta, nepietiekama uztura un locītavu pasīvo kustību ierobežojuma profilaksi, ikdienas higiēnas prasību un pašaprūpes nodrošināšanu, mājas vides pielāgošanu un tehnisko palīglīdzekļu sniegtajām iespējām.
2024. gada 20. februārī ir pieņemti Paliatīvās aprūpes noteikumi38, kas nosaka kārtību paliatīvās aprūpes organizēšanai, saņemšanai un finansēšanai, lai nodrošinātu jauna valsts apmaksāta pakalpojuma – paliatīvā aprūpe pacienta dzīvesvietā – ieviešanu. Tas ietver sevī veselības aprūpes pakalpojumus (ārstēšanu un slimības radīto simptomu novērtējumu, kā arī sociālās aprūpes un psihosociālās rehabilitācijas pakalpojumus (hospisa aprūpi, psiholoģisko, sociālo un garīgo atbalstu, kā arī atbalstu pacienta piederīgajiem un citām personām sērošanas periodā pēc tuvinieka zaudējuma).
Šis ir pakalpojums pacientiem, kā arī viņu tuviniekiem – nepieciešamā psiholoģiskā, veselības vai sociālā atbalsta nodrošinājums dzīvesvietā. Pakalpojumu iespējams saņemt, ja ārstu konsīlijs lēmis par paliatīvās aprūpes dzīvesvietā nepieciešamību un pacienta prognozētā dzīvildze ir līdz sešiem mēnešiem. Pakalpojumu var saņemt personas, kurām ir reģionālās vai klīniskās ārstniecības iestādes ārstu konsīlija lēmums par paliatīvo aprūpi dzīvesvietā un ja konsīlija lēmumā pacientam ir piešķirts paliatīvā pacienta statuss un prognozētā personas dzīvildze ir līdz 6 (sešiem) mēnešiem. Uz konsīliju ambulatoro pacientu var nosūtīt ģimenes ārsts un ārsts speciālists. Ja pacients atrodas stacionārā, tad konsīliju organizē stacionārā ārstniecības iestāde.
Pēc konsīlija slēdziena saņemšanas, ja pacientam ir piešķirti paliatīvās aprūpes pakalpojumi dzīvesvietā, ģimenes ārsts vai ārsts speciālists, kurš nosūtīja uz konsīliju, noformē nosūtījumu pakalpojuma saņemšanai un piesaka pacientu atbilstošās teritorijas pakalpojumu sniedzēja koordinatoram.
Pacienti var saņemt šādus veselības un sociālās aprūpes pakalpojumus:
Kad pacients ir saņēmis pozitīvu ārstu konsīlija lēmumu, ģimenes ārsts vai ārsts speciālists, kurš nosūtīja pacientu uz konsīliju, noformē nosūtījumu Hospisa pakalpojuma saņemšanai un piesaka pacientu Hospisa pakalpojumu sniedzēju koordinatoram, kas nodrošina pakalpojumu atbilstošajā teritorijā.
Kurzemes reģions
(Ventspils novads, Talsu novads, Tukuma novads, Saldus novads, Kuldīgas novads, Dienvidkurzemes novads, Liepāja, Ventspils)
SIA Magnum Social & Medical Care
Tālr. 8882, epasts: info.kurzeme@rure.lv
Vidzemes reģions
(Madonas novads, Cēsu novads, Gulbenes novads, Alūksnes novads, Smiltenes novads, Valmieras novads, Valkas novads, Limbažu novads, Varakļānu novads, Balvu novads)
SIA MED4U
Tālr. 28010404
Latgales reģions
(Daugavpils, Rēzekne, Augšdaugavas novads, Krāslavas novads, Ludzas novads, Preiļu novads, Rēzeknes novads, Līvānu novads)
SIA Magnum Social & Medical Care
Tālr. 8886, epasts: info.latgale@rure.lv
Zemgales reģions
(Jelgava, Ogres novads, Dobeles novads, Jelgavas novads, Bauskas novads, Aizkraukles novads, Jēkabpils novads)
SIA Cilvēks
Tālr. 8803 vai 60000003, epasts: 8803@aprupe.lv
Rīgas Valstspilsētas labais Daugavas krasts un Rīgas reģions
(Daugavas labais krasts, Siguldas novads, Ādažu novads, Ropažu novads, Salaspils novads, Saulkrastu novads)
SIA Hospiss māja
Tālr. 80700022, 80700033
Rīgas Valstspilsētas labais Daugavas krasts un Rīgas reģions
(Daugavas labais krasts, Siguldas novads, Ādažu novads, Ropažu novads, Salaspils novads, Saulkrastu novads)
SIA MED4U
Tālr. 28010404
Rīgas Valstspilsētas kreisais Daugavas krasts un Rīgas reģions
(Daugavas kreisais krasts, Jūrmala, Mārupes novads, Olaines novads, Ķekavas novads)
SIA Magnum Social & Medical Care
Tālr. 8886, epasts: info.riga@rure.lv
Rīgas Valstspilsētas kreisais Daugavas krasts un Rīgas reģions
(Daugavas kreisais krasts, Jūrmala, Mārupes novads, Olaines novads, Ķekavas novads)
SIA MED4U
Tālr. 28010404
Sīkāka informācija par pakalpojumu un tā sniedzējiem: ŠEIT
Hospisa aprūpe ir paliatīvās aprūpes beigu posms – īpaši līdzjūtīgs un atbalstošs aprūpes veids, kas koncentrējas uz to cilvēku dzīves kvalitāti, kuriem ir progresējoša, dzīvi ierobežojoša slimība, un viņu aprūpētājiem. Hospisa aprūpe nodrošina atbalstu mirstošiem cilvēkiem pēdējā slimības fāzē, lai viņi varētu dzīvot pēc iespējas pilnvērtīgāk un komfortablāk (gan psiholoģiski, gan fiziski) un nomirt cieņpilni.40
Hospisa aprūpe parasti sākas tad, kad vēzis vairs nav kontrolējams un tā ārstēšana tiek pārtraukta. Hospisa filozofija pieņem nāvi kā dabisku un pašsaprotamu dzīves pēdējo posmu: tā novērtē dzīvību, bet nemēģina steidzināt vai atlikt nāvi. Šīs filozofijas izpratnē ikviens cilvēks ir svarīgs līdz dzīves pēdējam brīdim, viņam ir tiesības saņemt palīdzību, lai mierīgi un cieņpilni nomirtu, bet arī iespējami pilnvērtīgi dzīvotu līdz pēdējam elpas vilcienam. Pats dzīves beigu periods katram cilvēkam ir atšķirīgs, un katrai personai ir unikālas informācijas un atbalsta vajadzības, vēlmes – uz tām tad arī orientējas hospisa aprūpe.
Hospisa aprūpes principi ir integrēti arī jaunajos valsts finansētajos paliatīvās aprūpes mobilās komandas pakalpojumos pacienta dzīvesvietā.
Neatkarīgi no vēža veida, kad terapija nav nesusi gaidīto rezultātu vai vairs nav iespējama, onkoloģiskajai slimībai progresējot, pienāk brīdis, kad cilvēka mūžs tuvojas beigām. Pastāv izplatītas pazīmes un simptomi, kas, lai gan nav vienādi visiem, var liecināt, ka rit cilvēka pēdējās dzīves nedēļas un dienas. Zināšanas par tām var palīdzēt mazināt trauksmi un sagatavoties aiziešanai gan pacientam, gan viņa tuviniekiem. Šajā nodaļā apkopota informācija par cilvēka aiziešanu un gatavošanos tai gan no paša pacienta, gan viņam tuvo cilvēku skatupunkta.
Uzzinot, ka vēzi vairs nevar kontrolēt, var rasties dažādas sajūtas. Daži cilvēki izjūt šoku vai bailes, citi – var uztraukties par to, ka viņi kļūs par apgrūtinājumu, un to, kā viņu nāve ietekmēs tuviniekus. Lai gan šīs sajūtas, emocijas un pārdomas ir dabīgas, tās ne vienmēr ir viegli atzīt un par tām runāt.
Smagi slimiem cilvēkiem, kuri slimības dēļ izjūt lielu fizisku diskomfortu vai piedzīvojuši sarežģītu ārstēšanu, ziņas par nāves tuvošanos var nest mierinājumu un pieņemšanu, taču bieži cilvēki piedzīvo arī sāpīgas emocijas. Dažas no emocijām, kas var piemeklēt cilvēku, letālo prognozi uzzinot, ir41:
Ziņa par to, ka vēzi vairs nevar kontrolēt, var būt biedējoša. Iespējams, jums varbūt svarīgi noskaidrot to, kas mūža izskaņā var sagaidīt, un veltīt laiku, lai nokārtotu dažādus praktiskus jautājumus, kurus uzskatāt par būtiskiem.
Jūs varat uzdot visus sev interesējošos jautājumus, dalīties savās vēlmēs un aktīvi plānot atlikušo dzīves daļu. Vēlme būt gatavam savai nāvei ir normāla. Runāšana par savām iespējām un lēmumiem var palīdzēt ikvienam, kas iesaistīts jūsu aprūpē.
Jūsu tuviniekiem un ārstam ir jāzina, kādas jūs vēlētos savas dzīves beigas, piemēram, kur vēlaties saņemt aprūpi – medicīnas iestādē vai mājās. Dažas nolietām, ko būtu mērķtiecīgi apsvērt43:
- kur jūs vēlaties nomirt?
- kāda veida atbalstu jūs vēlaties, lai pārvaldītu slimības simptomus?
- kādu medicīnisko aprūpi jūs vēlaties saņemt savas dzīves izskaņā?
- kāda ir jūsu attieksme pret dzīvību uzturošo iekārtu izmantošanu, piemēram, mākslīgo elpināšanu, nieru funkcijas uzturēšanu vai mākslīgās barošanas iekārtām?
Neatkarīgi no jūsu lēmuma, vēža aprūpes mērķis dzīves beigās ir nodrošināt pacientam vislabāko iespējamo dzīves kvalitāti. Noderīgi būtu šo lēmumu pieņemšanas procesā iesaistīt savus mīļos un tuviniekus, piemēram, runājot un izstāstot par savām vēlmēm vai organizējot kopīgu tikšanos ar ārstu vai aprūpes personālu, lai arī tuvinieki labāk izprastu jūsu izdarītās izvēles un aprūpes iespējas. Dažkārt tas var būt grūts process, īpaši, ja tuvinieki nepiekrīt jūsu izvēlei. Taču svarīgi atcerēties, ka šis, pirmkārt, ir jūsu lēmums un jums jābūt apmierinātam ar sava mūža izskaņas organizēšanas plānu. Tam nav jābūt negrozāmam plānam: onkoloģiskajai slimībai progresējot, lēmumu par savu aprūpi vēlāk jūs drīkstat un varat arī mainīt.
Paliatīvā aprūpe ir vērsta uz onkoloģiskās slimības simptomu pārvaldīšanu, lai pacietam dzīves izskaņā sniegtu iespējami labāko dzīves kvalitāti. Tā var tikt veikta gan mājās, gan medicīniskās aprūpes iestādē. Vairāk par paliatīvo aprūpi Latvijā var uzzināt: ŠEIT
Domāt un runāt par nāvi var būt grūti, taču sev būtisko praktisko jautājumu sakārtošana var palīdzēt justies mierpilnāk par to, kas notiks pēc jūsu aiziešanas, un šajā laikā būtu vēlams koncentrēties uz sevi un attiecībām ar tuvajiem. Daļa no šiem praktiskajiem jautājumiem attiecas uz finanšu un juridiskajiem dokumentiem, kurus atrast, sakārtot un apkopot varat gan pats, gan kāda jūsu uzticības persona (ģimenes loceklis, draugs vai jurists):
- testaments un pēdējā griba;
- dažādi citi svarīgi dokumenti: apliecības, izziņas;
- informācija par jūsu apdrošināšanas polisēm, banku kontiem, ieguldījumiem un citām vērtībām;
- piekļuves informācija un paroles.
Ja vēlaties, varat pastāstīt tuviniekiem par savām vēlmēm, par to, kam būtu jānotiek pēc jūsu nāves, piemēram, attiecībā uz bēru vai piemiņas pasākuma rīkošanu. Ja nevēlaties par to runāt aci pret aci, varat atstāt rakstveida norādījumus vai ierakstītu audioziņu. Ja jums ir mājdzīvnieks, jums var būt svarīgi jau pirms savas aiziešanas zināt, kas par viņu parūpēsies pēc jūsu nāves.
Daļa cilvēku pēc nāves izvēlas ziedot savus orgānus vai visu ķermeni medicīnas izglītības un pētniecības mērķiem. Latvijā šo izvēli katrs cilvēks var paust elektronisko pakalpojumu vietnē Eveseliba.gov.lv. Tiesa, jāņem vērā, ka katrs orgānu ziedošanas iespējas gadījums tiek izvērtēts atsevišķi, ne visiem onkoloģisko slimību pacientiem orgānu ziedošana var būt iespējama. Tas atkarīgs no daudziem faktoriem, tostarp vēža veida, vēža izplatības apmēra un metastāžu esamības, citām slimībām un infekcijām, kā arī pacienta vecuma un citiem faktoriem.44
Uzzinot, ka onkoloģiskās slimības ārstēšana vairs nav iespējama, un jūsu dzīve tuvojas izskaņai, jums var likties svarīgi veltīt savu uzmanību arī lietām, ko pirms nāves vēl vēlaties paspēt, paveikt un īstenot. Šo mērķu sasniegšana var palīdzēt just piepildījumu un mieru. Tie var būt gan lielāki, gan mazāki mērķi un jums personīgi svarīgas lietas, piemēram45:
- nokļūt un pabūt kādā tieši jums svarīgā vietā;
- sazināties ar vecajiem draugiem vai radiniekiem;
- vēlreiz izlasīt mīļāko grāmatu vai noskatīties iecienītāko filmu;
- pavadīt laiku ar cilvēkiem, kas jums svarīgi;
- apmeklēt kādu īpašu pasākumu.
Ziņas par onkoloģiskās slimības letālajām prognozēm ir emocionāli smags brīdis arī cilvēkiem jūsu dzīvē, un ar šīm jūtām var būt svarīgi dalīties, lai izjustu mieru un piepildījumu:
Var būt mierinoši dzirdēt, ka lielākā daļa pirmsnāves fizioloģisko problēmu, kas pacientam rada diskomfortu, var risināt ar paliatīvās aprūpes un medikamentu palīdzību. Kad cilvēks mirst, dažādi procesi viņa organismā palēninās, un parādās pazīmes, ka cilvēks tuvojas savas dzīves beigām. Šīs pazīmes var būt atkarīgas gan no vēža veida un lokalizācijas, gan citām slimībām, ar ko cilvēks sirgst, organisma īpatnībām, kā arī ārstēšanas, kas veikta pirms tam.
Turpmāk minētas dažas no pazīmēm, kas var liecināt, par to, ka cilvēka mūžs tuvojas izskaņai:
Pēdējos dzīves brīžos, cilvēkam mirstot, var parādīties šādas pazīmes62:
Piemēram, dažas zāles var palīdzēt novērst konkrētus simptomus vai tos atvieglot, bet vienlaikus tās var ietekmēt to, ka cilvēks vairāk gulēs un mazāk sazināsies ar apkārtējiem.
Ja pacients dzīves izskaņā ir mājās savu tuvinieku aprūpē, pacientam var tikt nozīmēti arī medikamenti "katram gadījumam" – proti, zāles, kuras ārsts izraksta iepriekš, lai novērstu kādus konkrētus simptomus, kas pacientam var parādīties nākotnē. Šie medikamenti parasti ir tādi, kurus simptomu un nepieciešamības gadījumā var ātri un viegli ievadīt. Pacientam, zaudējot spēju zāles norīt pašam, medikamenti parasti tiek ievadīti injekciju veidā.
Miokloniskās lēkmes, kas nereti saistītas ar medikamentu – opioīdu lietošanu sāpju remdēšanai, izpaužas kā pēkšņa muskuļu raustīšanās vai spazmas, ko cilvēks nevar kontrolēt. Tās var izpausties gan kā žagas, gan īsas, grūdienam līdzīga muskuļu saraušanās epizodes dažādās muskuļu grupās jebkurā ķermeņa vietā. Ja šie simptomi saistīti ar opioīdu lietošanu, palīdzēt var izvēlēto medikamentu maiņa vai arī medikamentu ievade konkrēto simptomu novēršanai.63
Cilvēka mūžam tuvojoties izskaņai, neatkarīgi no tā, vai viņš atrodas ārstniecības vai paliatīvās aprūpes iestādē, vai arī mājās, galvenās apkārtējo rūpes ir vērstas uz to, lai palīdzētu slimniekam šajā laikā justies iespējami ērti un mierpilni. Rūpējoties par tuvinieku mājas apstākļos, svarīgi ņemt vērā ārsta rekomendācijas un atcerēties, ka cilvēkam pašam var būt fiziski grūti pateikt, ka viņš jūtas neērti.
Dažas no vadlīnijām fiziska komforta nodrošināšanai var būt64:
- rūpēs par regulāru pozas maiņu pagriežot pacientu citā ķermeņa pozā vai palīdzot viņam to veikt paša spēkiem;
- fizisko komfortu var uzlabot paceļot galvu augstākā pozīcijā vaipagriežot to nedaudz sānis – lai tādējādi atvieglotu elpošanu;
- palēninoties asins cirkulācijai, cilvēks biežāk var salt – izmantojiet papildu segas, lai uzturētu siltumu. Nav ieteicams izmantot elektriskās segas vai palagus – tie var izraisīt apdegumus;
- lai uzlabotu asins cirkulāciju ekstremitātēs, var maigi paberzēt tuvinieka rokas un kājas vai arī iemērkt tās siltā ūdenī;
- gādājiet, lai pacienta mute ir mitra: maziem malciņiem caur salmiņu vai no karotes piedāvājiet viņiem ūdeni vai kādu citu šķidrumu, ja viņš var to norīt;
- izmantojiet glicerīnā samērcētas vates plāksnīti vai lūpu balzamu, lai mazinātu lūpu sausumu;
- asinsrites un komforta līmeņa uzlabošanai var palīdzēt maiga masāža;
- ķermeņa ādas sausumu var mazināt ar ķermeņa losjona palīdzību, taču būtu jāizvairās no līdzekļiem, kuru sastāvā ir alkohols.
Cilvēks, nāvei tuvojoties var justies izteikti noguris, apjucis vai arī uztraukts – palīdzēt var, ja65:
- runāsiet ar viņu skaidrā, mierīgā balsī;
- atgādināsiet viņam, kur viņš tobrīd atrodaties, un kurš viņam ir klāt;
- ja cilvēks uz apkārt notiekošo šķietami nereaģē vai neatbild, ieteicams viņam teikt nomierinošas lietas, nevis kaut ko, kas prasa viņa atbildi un iesaistīšanos. Tāpēc tā vietā, lai jautātu, kā cilvēkam iet vai kāviņš jūtas, labāk izmantot frāzes: "Viss ir labi!"; "Mēs šeit esam kopā ar tevi", "Mēs tevi mīlam" u.tml.
Dzīves nogalē, rūpējoties par vēža pacientu mājas apstākļos, tuviniekiem ir svarīgi zināt, kad lūgt mediķu palīdzību vai – kad konsultēties ar ārstu. Šos jautājumus jau laikus svarīgi izrunāt ar pacientu uzraugošo ārstu.
Biežākie iemesli, kāpēc nepieciešams sazināties ar medicīnas darbiniekiem, ir66:
- sāpes, kuras ir grūti pārvaldīt vai mazināt;
- problēmas ar izrakstīto medikamentu lietošanu;
- ciešanu pazīmes, elpošanas problēmas vai izteikts uzbudinājums;
- pēkšņas izmaiņas apziņā, piemēram, pacientam kļūstot mazāk atsaucīgam vai iestājoties apjukumam;
- krampji;
- ja jūtieties neziņā par to, kā pacientam palīdzēt vai atvieglot viņa stāvokli.
Rūpējoties par mirstošu tuvinieku, ir svarīgi jau laikus noskaidrot, kādas ir viņa vēlmes attiecībā uz viņa aiziešanu un to, kas notiks pēc viņa nāves. Pacienta radiniekiem likuma ietvaros ir tiesības lemt par tuvinieka medicīnisko aprūpi, tomēr šajā brīdī svarīgas ir arī paša cilvēka vēlmes, piemēram, par dzīvības mākslīgās uzturēšanas, elpināšanas vai mākslīgās barošanas iekārtu lietošanu. Dažkārt pacienta paustās vēlmes var nesaskanēt ar viņa tuvinieku vēlmēm, taču svarīgi atcerēties, ka pacientam, nāvei tuvojoties, var būt mierinoši zināt, ka viņa vēlmes tiks respektētas.67
Lai gan varētu šķist, ka praktisku jautājumu risināšana par to, kas notiks pēc tuvinieka nāves vai tieši pirms tās, pāragri ir lieka, savlaicīga to atrisināšana var palīdzēt šajā dzīves posmā justies mierpilnāk un veltīt vairāk nedalītas uzmanības un laika mīļajam cilvēkam. Šo praktisko sakārtojamo jautājumu vidū var būt68:
- saraksta izveide ar svarīgākajiem dokumentiem un informāciju, kas jums var būt nepieciešami pēc tuvinieka nāves, un to atrašanās vietas apzināšana. Piemēram, bankas kontu numuri, dažādu tiešsaistes kontu piekļuves paroles, nekustamo īpašumu un citi dokumenti;
- saraksta izveide ar cilvēkiem, kurus tuvinieks varētu vēlēties redzēt dzīves pēdējās nedēļās;
- apsvērumi, kuriem cilvēkiem būtu svarīgi būt klāt nāves brīdī vai ap šo laiku. Atkarībā no reliģijas un reliģiozitātes, nepieciešams izlemt, ir vai nav klāt jābūt garīdzniekam;
- saraksta izveide ar cilvēkiem, kuriem zvanīt pēc nāves. Ja nepieciešams, lūdziet tajā palīdzēt draugus vai radiniekus;
- pārliecināšanās par to, vai ir pareizi saprastas tuvā cilvēka vēlmes attiecībā uz apbedīšanas vietu un veidu, ja viņam tādas ir.
Daudziem cilvēkiem var šķist mierinoši vēl kādu laiku pasēdēt pie aizgājušā, iespējams, vēl ko viņam teikt, paturēt viņa roku vai vienkārši ar viņu būt klusumā. Daudzas ģimenes pavada šo intīmo brīdi kopā, lai sarunātos, apliecinātu cits citam un aizgājušajam savu mīlestību.
Runājot par nāvi no fizioloģiskā skatupunkta, svarīgi apskatīt trīs jēdzienus: "šūnu nāve", "klīniskā nāve" un "smadzeņu nāve". Literatūrā šie jēdzieni traktēti ļoti atšķirīgi, to nosaka ne tikai modernās zinātnes atziņas, bet arī reliģija, tradīcijas, ārsta personiskā pieredze un literatūra, ko viņš ir lasījis.
Šūnu nāve šajā aprakstā ietverta tikai tādēļ, lai labāk izprastu nāves būtību. Par šūnu nāvi runā tad, kad šūnas bojāeju izraisa ārēji faktori (piemēram, ilgstošs nospiedums) vai pati šūna programatiski iet bojā, ko sauc par apoptozi.
Ārēja iemesla dēļ radušos šūnu nāvi sauc par koagulatīvo nekrozi. Šī nekroze ir skats, ko patologs ierauga mikroskopā izmeklētos audos. Tās ir izmaiņas, kas skar blakus esošu šūnu kopas vai funkcionāli saistītu šūnu grupas, to novēro dažādās situācijās; to izraisa traumas vai slimības. Šūnu nekrozi visbiežāk izraisa skābekļa trūkums, hipertermija, imunoloģisks uzbrukums, kā arī dažādu inžu vai toksīnu (arī medikamentu) iedarbība, kas kavē šūnas vielmaiņas procesus. Koagulatīvā nekroze ir skatāma arī mikroskopā, kad audi paši sevi sašķeļ – autolizējas.70
Bioloģiski lielāka nozīme ir citam šūnu nāves veidam, ko dēvē par programmētu šūnu nāvi – apoptozi. Programmētajai šūnu nāvei ir svarīga nozīme mugurkaulnieku ontoģenēzē (embrioloģiskajā attīstībā), kā arī rodoties malformācijām. Embrija stadijā, kā arī organismam attīstoties, dažu (vai daudzu) šūnu nāve ir nepieciešama, lai citas šūnas sasniegtu briedumu. Vairākas iedzimtas anomālijas var skaidrot ar programmētas šūnu nāves traucējumiem.
Šūnu nāve spontāni iestājas normāli funkcionējošos audos, piemēram, aizkrūts dziedzerī (tīmuss). To var ierosināt vai kavēt gan fizioloģiski, gan patoloģiski faktori. Šūnu nāve notiek arī neārstētu ļaundabīgu audzēju šūnās, un vēl to novēro, ārstējot ļaundabīgos audzējus ar rentgena stariem vai citotoksiskiem līdzekļiem. Programmēta šūnu nāve var būt arī daļa no novecošanās procesa, jo šūnas ir konstruētas tā, lai pēc noteikta mitotisko dalījumu skaita tās atmirtu. Piemēram, par cilvēka matu krāsu atbildīgo šūnu grupas pārtrauc savu darbību vairākus gadus pirms tam, kad mati paši zaudē spēju augt, rezultātā vecumdienās mati ir balti.
Abiem šūnu nāves veidiem – no ārienes uzspiestajai vai no iekšienes ieprogrammētajai šūnu nāvei – ir atšķirīgs morfoloģiskais veids, ko nosaka dažādas šūnas struktūras un mehānismi. Nekrozi raksturo agrīna citoplazmas un tajā esošo mitohondriju uzbriešana. Pēc tam izšķīst citoplazmas organoīdi, nekrozes skartajām šūnām pazūd starpšūnu savienojumi ar blakus esošajām šūnām. Vēlāk notiek izmaiņas kodolā – kodols uzbriest, kļūst tumšāks un saplaisā aptuveni tajā pašā laikā, kad saplaisā šūnas ārējais apvalks.
Tiek uzskatīts, ka nekrozes pamatmehānisms ir saistīts ar šūnu membrānas caurlaidības izmaiņām. Skartā membrāna strauji zaudē jonu sūknēšanas spēju, un strauji palielinās nātrija un kalcija jonu koncentrācija šūnā. Tam seko osmotiskais šoks un intracelulāras acidozes attīstība, līdz tiek sasniegts neatgriezenisks mitohondriju struktūras un funkcijas bojājums. Plīst lizosomas, izdalot skābos enzīmus šūnas citoplazmā. Šūnas spējas zudums sintezēt olbaltumvielas ir galīgais pierādījums tam, ka šūna funkcionāli ir mirusi.71
Programmētā šūnu nāve jeb apoptoze parasti skar izkliedētas atsevišķas šūnas. Agrīnās pazīmes ir šūnu savienojumu sabrukums un citoplazmas kondensācija. Šūnas nevis uzbriest, bet sačokurojas. Hromatīna gabaliņi sakrājas kodola virspusē. Kodola membrānā veidojas krokas, un kodols sadalās vairākos ar membrānu saistītos fragmentos, kurus izmet un nekavējoties pārņem specializētas atkritumu ķērājšūnas vai pat parastas šūnas tuvumā. Enerģiju ražojošie mitohondriji saglabājas vēl ilgi pēc šīm kodolaizmaiņām. Endonukleāžu – enzīmu aktivizēšanās šūnas kodolā "pašnāvnieciski" izjauc šūnas pamatfunkcijas.
Realitātē apoptozes mehānismi ir krietni sarežģītāki, un šobrīd tie ir plašu pētījumu objekts. Līdz ar to ir divi priekšstati par šūnu nāvi – viens, kad nāve tuvojas šūnai no ārpuses, un otrs, kad nāve sākas pašas šūnas dzīvajā kodolā.
Atbilde uz jautājumu "Kad pacients ir miris?" visvairāk interesē dažādu mākslas žanru pārstāvjus – rakstniekus, fantastus, kinematogrāfistus, žurnālistus, tas literatūrā un mākslā ir karsti apspriests un emocionāls jautājums, par šo jautājumu tiek diskutēts arī ikdienā, un patiesībā tas interesē jebkuru cilvēku.
Klīniskās nāves jēdziens ir diezgan plašs un globāli atšķirīgi traktēts. Šķiet pašsaprotami, ka cilvēks ir miris, kad viņa sirdsdarbība un asinsrite ir pilnībā apstājusies. Gadu gaitā ir bijuši gadījumi, kad cilvēki, kuru sirds ir apstājusies uz vairākām minūtēm, tomēr pēc tam ir atdzīvināti vai pat spontāni atdzīvojušies.
Ārsti negaida pietiekami ilgi, lai noteiktu, ka sirdsdarbības apstāšanās ir neatgriezeniska, bet sāk reanimācijas pasākumus. Ja uz pāris minūtēm sirds ir apstājusies, bet smadzenes vēl nav mirušas, mēs to saucam par klīnisko nāvi. Kardiopulmonālā reanimācija mūsdienās ļauj šādiem pacientiem atjaunot sirdsdarbību un elpošanu.
Termins "smadzeņu nāve" tika ieviests 1965. gadā pēc ziņojuma par nieru transplantāciju donoru, kuram pukstēja sirds, bet bija iestājusies "smadzeņu nāve". Šis termins oficiāli tika definēts 1968. gadā Hārvarda Medicīnas skolā.72 Smadzeņu nāve klīniski izpaužas kā elpošanas pilnīga apstāšanās, smadzeņu stumbra refleksu trūkums un pilnīgs smadzeņu reakcijas trūkums, kas kopumā norāda uz pilnīgu un neatgriezenisku smadzeņu un smadzeņu stumbra funkciju izbeigšanos.
Cilvēka smadzeņu svars ir apmēram 1500 g, tās veido ap 86 miljardiem neironu, no kuriem tikai 19% atrodas smadzeņu garozā, kā arī ļoti daudz cita tipa šūnu. Smadzenēm ir trīs galvenās funkcijas – kognitīvā, integratīvā un hormonālā līdzsvara nodrošināšana. Kognitīvā funkcija ir informācijas uzkrāšana, problēmu risināšana un lēmumu pieņemšana. Lai to realizētu, nepieciešama sapratne, uztvere, sensorā informācija, informācijas novērtēšana un secinājumu izdarīšana, to ietekmē atmiņa, attieksme, emocijas, sociālie apstākļi. Hormonālo līdzsvaru realizē atgriezeniskā saite starp neironiem nervu sistēmā un hormonālo sistēmu (hipotalāma-hipofīzes ass). Integratīvā funkcija kontrolē mijiedarbību ar apkārtējo vidi, apstrādājot informāciju no ārējiem kairinājumiem un iekšējiem signāliem un reaģējot uz to.
Smadzeņu nāves koncepcija par dzīvības galveno pazīmi uzskata apziņu, savukārt apziņu nosaka divi fizioloģiski komponenti: nomods un sapratne. Nomodu izraisa impulsi no ascendējošās retikulārās aktivējošās sistēmas, kas caur smadzeņu tiltu (pons), hipotalāma (hypothalamus) mugurējo daļu un talāmu (thalamus) izraisa pamošanos no miega vai atgriešanos nomoda stāvoklī. Sapratne ir visu kognitīvo un afektīvo garīgo funkciju kopums, un tā nozīmē, ka dzīva būtne apzinās savu eksistenci un gan iekšējo, gan ārējo pasauli. Neatgriezenisks un nepārtraukts nomoda un sapratnes zudums nozīmē indivīda nāvi. Sapratne kā spēja apzināties savu eksistenci un iekšējo un ārējo pasauli ir jēdziens, kura vērtējums ir subjektīvs, kas var radīt nopietnas problēmas.
Pacientu, kura smadzeņu darbība ir neatgriezeniski zudusi, var uzturēt, izmantojot mākslīgo ventilāciju, intravenozo barošanu un citus intensīvās terapijas pasākumus. Mūsdienās pacientu ārstēšana ir jāpārtrauc pēc nepārprotamas smadzeņu nāves diagnozes noteikšanas. Medicīnas konsultantu ziņojums par nāves diagnosticēšanu ASV prezidenta komisijai 1981. gadā ieteica smadzeņu nāves diagnozes kritērijus uzskatīt par sinonīmiem organisma nāves definīcijai kopumā.73
Smadzeņu nāves cēloņi ir traumas un sirdsdarbības apstāšanās, subarahnoidāls asinsizplūdums, smadzeņu abscess vai audzējs, meningīts, encefalīts un smadzeņu hipoksija. Smadzeņu nāves neatgriezeniskumu atzīst, ja novērtēšanas laikā ir konstatēts komas cēlonis, kas ir pietiekams, lai izskaidrotu smadzeņu darbības zudumu, ja smadzeņu funkciju atjaunošanās iespēja ir izslēgta, kā arī – ja visu smadzeņu funkciju pārtraukums saglabājas atbilstošu novērošanas vai izmēģinājuma terapijas periodu. Pilnīgs asinsrites pārtraukums normotermiska pieauguša cilvēka smadzenēs uz vairāk nekā 10 minūtēm ir nesavienojams ar smadzeņu audu izdzīvošanu, kā arī – smadzeņu asinsrites neesamība kopā ar klīniski noteiktu visu smadzeņu funkciju pārtraukšanu vismaz sešas stundas ir nāves diagnostisks kritērijs.74
Smadzeņu nāves koncepcijas pamatā ir divi pieņēmumi, pirmkārt, noteicošais visa organisma darbības regulators un vadītājs ir smadzenes. Kad smadzenes gājušas bojā, organisms kā vienots veselums beidz pastāvēt.
Latvijas likumdošana paredz par smadzeņu nāves faktu pārliecināties 24 stundas.75 Smadzeņu nāve atbilstoši Ministru kabineta noteikumiem tiek noteikta ar smalkām tehnoloģijām, un, ja tāda ir konstatēta, tad tāda ir.
%201.png){kind=logo}
