Leikēmija (grieķu valodā "baltās asinis") jeb leikoze ir balto asins ķermenīšu jeb limfocītu vēzis. Tā ir ļaundabīga asinsrades sistēmas slimība, kas sākotnēji attīstās kaulu smadzenēs – cilvēka asins šūnu "ražotnē". Šis audzējs veidojas, kad nenobriedušas asins cilmes šūnas sāk nekontrolēti dalīties un vairoties
Leikozes šūnas neiet bojā, bet gan uzkrājas kaulu smadzenēs un neļauj attīstīties veselajām asins šūnām – leikocītiem, eritrocītiem un trombocītiem. Rezultātā to skaits pazeminās, mainās arī kopējais asins sastāvs.
Ļaundabīgās šūnas ar asinsrites starpniecību no kaulu smadzenēm izplatās uz liesu un limfmezgliem, kā arī citiem orgāniem, piemēram, aknām un nierēm. Līdz ar to leikoze uzskatāma par ļaundabīgu visa organisma sistēmisku slimību, kas var nopietni apdraudēt kā cilvēka veselību, tā viņa dzīvību.
Atkarībā no “uzdevuma” cilmes šūna attīstītās divos dažādos virzienos:
- kā mieloīdā šūna, ja nepieciešami eritrocīti, trombocīti, granulocīti vai monocīti;
- kā limfoīdā šūna, ja nepieciešams izveidot limfocītus.
Nenobriedušās asins šūnas sauc par blastiem:
Šīs asinsrades procesa specifikas dēļ leikēmija ir komplicēta slimība, ko iespējams iedalīt limfoblastu (nenobriedušu limfocītu) un mieloblastu (nenobriedušu granulocītu) izraisītā leikēmijā, proti, limfoleikozē un mieloleikozē, atkarībā no tā, kāda veida nenobriedušās šūnas slimību izraisījušas. Šī iemesla dēļ slimībai ir vairāki tipi un apakštipi, kas ietekmē tās attīstības tempu, norisi un prognozes, kā arī ārstēšanu.
Leikēmija var būt akūta vai hroniska: attīstīties strauji vai tieši pretēji – veidoties ilgā laika posmā, pacientam ilgstoši saglabājot labu pašsajūtu.
Hroniskas limfoleikozes (HLL) gadījumā audzēja šūnas sākotnēji ir mazāk izmainītas un vairāk līdzinās "normālajām", tādēļ parasti spēj kādu laiku veikt savas funkcijas un arī vairojas lēnāk – šīs leikēmijas attīstības gaita un progresija ir pakāpeniska, tāpēc pacients šo slimību un tās simptomus var pat kādu laiku nejust.
Hroniska limfoleikoze (HLL) ir visizplatītākā leikēmijas forma pieaugušajiem Rietumu valstīs (4,2 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem gadā) – tā veido 25% no visām leikozēm. Šī galvenokārt ir vecāka gadagājuma cilvēku slimība – vidējais vecums diagnozes noteikšanas brīdī ir aptuveni 72 gadi, kaut aptuveni 10% HLL pacientu ir jaunāki par 55 gadiem. Par 40 gadiem jaunāki cilvēki slimo ļoti reti, savukārt vecumā virs 80 gadiem saslimstības biežums palielinās līdz vairāk nekā 30 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotājiem gadā. Pastāv iedzimta ģenētiska uzņēmība pret HLL, un HLL pacientu ģimenes locekļiem slimības risks ir sešas līdz deviņas reizes lielāks.
HLL ir vēzis, kas sākas B-šūnās jeb B-limfocītos (abi pārējie galvenie limfocītu veidi ir T-šūnas un dabiskās galētājšūnas jeb naturālie killeri (natural killers, NK)). HLL rodas patoloģisku izmaiņu jeb mutāciju rezultātā kaulu smadzeņu šūnu DNS (ģenētiskajā materiālā), neļaujot tām attīstīties par veselām jeb normālām B-šūnām. Leikēmijas šūnas nekontrolēti aug un strauji dalās, jo tajās turpinās šīs kļūdainās DNS mutācijas. Tās uzkrājas kaulu smadzenēs, palēnina un nomāc normālo asinsrades procesu jeb hematopoēzi.
Nelielai daļai hroniskas limfoleikozes pacientu slimība var pārveidoties par agresīvāku audzēju – difūzu lielo B šūnu limfomu. Šādu transformāciju sauc par Rihtera (Richter) sindromu. Hroniskas limfoleikozes pacienti ir pakļauti arī citu ļaundabīgu audzēju – piemēram, urīnpūšļa, plaušu, kuņģa vai rīkles vēža – attīstības riskam.
Daudziem cilvēkiem ar hronisku limfoleikozi (HLL) var nebūt nekādu simptomu pat vairākus gadus. Vairumā gadījumu šī slimība tiek atklāta nejauši, veicot pilnas asins ainas analīzi kādu citu veselības problēmu dēļ. Tas tāpēc, ka HLL simptomi sākumā mēdz būt viegli un minimāli izteikti un tie pasliktinās salīdzinoši lēnām, taču to ir daudz.
Precīzs cēlonis vairumam hroniskas limfoleikozes (HLL) gadījumu nav zināms. Katra cilvēka šūna satur 23 hromosomu pārus. Vairumā HLL gadījumu izmaiņas iespējams konstatēt vismaz vienā no šīm hromosomām – visbiežāk hromosomas fragmenta “izzušanu” jeb delēciju.
13. hromosomas fragmenta delēcija ir visizplatītākā, taču var tikt ietekmētas arī citas hromosomas, piemēram, 11. un 17. hromosoma. Var konstatēt arī citas, retāk sastopamas novirzes. Šīs izmaiņas nav pārmantotas, bet gan radušās dzīves laikā. Zinātnieki ir pārliecināti, ka šīs hromosomu izmaiņas ir svarīgas HLL attīstībā, taču vēl nav skaidrs, kuri gēni tajās ir iesaistīti vai kā tieši tie izraisa leikēmiju. HLL rašanos un attīstību var ietekmēt:
Tiek uzskatīts, ka HLL risks nav saistīts ar smēķēšanu, uztura paradumiem vai infekcijām.
Hronisku limfoleikozi iespējams agrīni diagnosticēt, ja asins analīzēs atrod nelielas izmaiņas, piemēram, palielinātu absolūto limfocītu skaitu.
Hematoloģijā tad parasti runā par “nejauši” diagnosticētu hronisku limfoleikozi, piemēram, gadījumos, kad asins analīzes veiktas kāda cita iemesla – plānveida operācijas vai biežu dažādu infekciju, piemēram, pneimonijas, angīnas, vīrusu infekciju (“aukstumpumpu” jeb herpes simplex vai jostas rozes jeb herpes zoster) dēļ. HLL diagnozes precizēšanai slimnieks tālāk tiek nosūtīts pie speciālista – hematologa.
Jo savlaicīgāk HLL tiek diagnosticēta, jo labāk. Tad iespējams agrīni izvērtēt, vai konkrētajam slimniekam nav tā saucamo “augsta riska” faktoru, kas nosaka, ka ārstēšana jāsāk nekavējoties.
HLL vairumā gadījumu tiek konstatēta nejauši – parasto asins analīžu rezultātos, jo cilvēkam balto asinsķermenīšu skaits var būt ļoti augsts pat tad, ja viņam nav nekādu citu šī audzēja simptomu. Ja hroniska limfoleikoze (HLL) nav diagnosticēta laicīgi un tā attīstās, pacients var tikt stacionēts jau ar slimības progresēšanas pazīmēm vai ar hroniskai limfoleikozei tipiskām komplikācijām. Nereti pacients nonāk slimnīcā arī nopietnu HLL komplikāciju – akūtas un pastiprinātas sarkano asins ķermenīšu (eritrocītu) noārdīšanās jeb hemolītiskas anēmijas vai trombocītu skaita akūtas samazināšanās jeb trombocitopēnijas dēļ.
Hroniskas limfoleikozes (HLL) gadījumā pirmais izmeklējums ir pilna asins aina. Tajā, atšķirībā no nepilnas asins ainas, tiek veikta papildu leikocitārās formulas diferencēšana jeb tiek noteikts visu leikocītu – granulocītu (neitrofilo, eozinofilo un bazofilo), limfocītu un monocītu skaits, kā arī savstarpējās to attiecības. Šīs pārbaude bieži vien ir pirmā, ko veic, ja ir aizdomas par kādu asins slimību.
Par HLL liecina:
1. galvenais indikators – izmaiņas asins analīzēs: leikocitoze un palielināts absolūtais limfocītu skaits: ≥ 5,0x109/L.
2. papildu indikatori:
- simetriski palielināti un nesāpīgi limfmezgli (dažāda izmēra);
- patoloģiski palielināta liesa (splenomegālija);
- mazasinība – samazināts eritrocītu jeb sarkano asins ķermenīšu daudzums asinīs (anēmija);
- samazināts trombocītu skaits (trombocitopēnija).
Ir gadījumi, kad pacientiem nosaka arī citu ķīmisko vielu daudzumu asinīs, piemēram, laktātdehidrogenāzes (LDH) līmeni (norāda uz paātrinātu šūnu sabrukšanu, kas saistīta ar hemolītisko anēmiju), kā arī svarīgākos aknu un nieru darbības rādītājus. Lai spriestu par infekciju risku iespējamību, tiek veiktas arī olbaltumvielu frakciju un atsevišķu imūnglobulīnu analīzes (norāda uz paaugstinātu infekciju risku).
Šī testa veikšanai izmanto speciālu aparatūru un reaģentus, lai meklētu HLL šūnas kaulu smadzenēs vai citos šķidrumos un pārbaudītu ZAP-70 un CD38 proteīnu jeb receptoru klātbūtni HLL šūnās. Hroniskas limfoleikozes gadījumā ar šo metodi arī nosaka, vai absolūtās limfocītu skaita palielināšanās perifērajās asinīs jeb limfocitozes pamatā ir vienveidīgi limfocītiem (B vai T limfocītiem).
Molekulārās citoģenētikas tests FISH (fluorescentā in situ hibridizācija) ļauj novērtēt konkrētas hromosomu izmaiņas (piemēram, fragmentu izzušanas jeb delēcijas). Šo testu var veikt, izmantojot gan asins parauga, gan kaulu smadzeņu šķidruma (aspirāta) paraugus. Visbiežāk HLL gadījumā ir skartas 11., 12., 13. un 17. hromosomas. Izmaiņas 11. un 17. hromosomā –norāda uz augstu slimības risku un mazāk labvēlīgām prognozēm. Savukārt, ja trūkst 13. hromosomas daļa, tad prognoze ir labāka. Trisomija (hromosomu patoloģija) veidojas tad, ja hromosomu eksemplāru skaits šūnā ir 3, nevis 2 (norma). Visbiežāk veidojas 12. hromosomas trisomija, bet tā slimības prognozi neietekmē nedz pozitīvi, nedz negatīvi.
DNS sekvenēšana tiek izmantota, lai noteiktu TP53 gēna un imūnglobulīna smagās ķēdes mainīgā reģiona (IGHV vai IgVH) gēna mutācijas, kas norāda uz HLL agresivitātes pakāpi.
Kariotipa jeb citoģenētiskais tests izvērtē hromosomu izmaiņas. Izmaiņas trīs vai vairākās hromosomās ir augsta riska pazīme, to izkārtojumu sauc par kariotipu. Citoģenētiskā pārbaude tiek veikta ar asins, kaulu smadzeņu vai limfmezglu biopsiju paraugiem. Hromosomu izmaiņas jeb novirzes HLL šūnās var būt “skaitliskas” vai “strukturālas”. “Skaitliska” izmaiņa ir tad, ja vēža šūnā ir atšķirīgs hromosomu skaits, piemēram, 46 hromosomu vietā ir 45 vai 47 hromosomas. Savukārt strukturāla novirze nozīmē izmaiņas hromosomas struktūrā, piemēram kādas hromosomas fragmenta iztrūkums (delēcija).
Biopsija ir neliela šūnu parauga paņemšana pārbaudei no kaula smadzenēm. Paraugus parasti ņem no iegurņa (gūžas) kaula, bet dažkārt arī no citiem kauliem. Kaulu smadzeņu pārbaude var palīdzēt noteikt audzēja progresiju un ārstēšanas laikā vai pēc tās pārliecināties par terapijas efektivitāti. Kaulu smadzeņu punkcija ir kaula smadzeņu šķidruma paņemšana – tas ir līdzīgs asinīm, un to pēc tam izmeklē citoloģiski.
Kaula smadzeņu biopsija un punkcija tiek veikta gan slimnīcā, gan arī ambulatori. Lai paņemtu kaula smadzeņu paraugu, caur ādu, muskuļu slāni un kaulu tiek iedurta speciāla adata līdz kaula dobumam, kurā atrodas kaula smadzenes. Dūriena vietā tiek veikta lokālā anestēzija – anestēzijas līdzekli ievadot ādā, muskuļos un kaula plēvē. Dažreiz tomēr šo dūrienu ir iespējams just, un parauga paņemšanas laikā var būt nelielas sāpes, bet tās ilgst tikai dažas sekundes.
Jāatzīmē, ka mūsdienās, uzlabojoties iespējai diagnozi apstiprināt, izmeklējot tikai asins paraugus, kaulu smadzeņu izmeklējumus veic tikai nelielai daļai HLL slimnieku.
Parasti HLL diagnosticēšanas brīdī limfmezgla biopsija nav jāveic, to dara tikai noteiktos gadījumos. Limfmezglu biopsijā tiek izņemts viss limfmezgls vai tā daļa, lai to varētu pārbaudīt mikroskopā un noskaidrotu, vai tajā nav vēža šūnas. To bieži dara, lai diagnosticētu limfomas, bet HLL gadījumā – retāk. To var darīt, ja limfmezgls ir ļoti liels un ārsts vēlas zināt, vai HLL ir mainījusies (pārveidojusies) par agresīvāku limfomu.
Ekscīzijas biopsijā caur griezumu ādā tiek izņemts viss limfmezgls. Ja mezgls atrodas tuvu ādas virsmai, šī ir vienkārša operācija, ko var veikt vietējā anestēzijā, bet, ja mezgls atrodas dziļāk, tiek izmantota vispārējā anestēzija. Ja limfmezgls ir ļoti liels, tiek izņemta tikai tā daļa, ko sauc par incīzijas biopsiju.
Lai diagnosticētu HLL, attēlveides izmeklējumi netiek izmantoti, bet tos var veikt citu iemeslu dēļ, piemēram, lai precizētu audzēja izplatību vai pārliecinātos par konkrētu orgānu stāvokli un terapijas efektivitāti.
Hroniskas limfoleikozes gadījumā US galvenokārt veic tāpēc, lai iegūtu informāciju par aknu un liesas izmēriem un struktūru un lai novērtētu vēdera un citas lokalizācijas limfmezglu stāvokli. US parasti veic atkārtoti, lai noteiktu ārstēšanas efektu – piemēram, liesas un limfmezglu apjoma mazināšanos.
DT izmeklējums var palīdzēt noteikt palielinātus limfmezglus un/vai orgānus. Parasti HLL gadījumā tas nav nepieciešams, bet to var darīt, ja ir aizdomas par ļaundabīgiem procesiem kādā orgānā, piemēram, liesā. HLL gadījumā DT veic, lai:
Dažreiz DT izmeklējums tiek apvienots ar pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET) izmeklējumu. Šis kombinētais PET/DT izmeklējums ir ļoti vērtīgs, lai konstatētu un precīzi noteiktu onkoloģiskās slimības izplatību un tās apmēru organismā. PET izmeklējums vizualizē tās vietas organismā, kur paaugstinātas vielmaiņas rezultātā vairāk tiek piesaistītas audzēja šūnām raksturīgās glikozes analogu saturošās vielas. Savukārt DT izmeklējums parāda anatomiskās struktūras, tajā var redzēt orgānus, veikt mērījumus un noteikt veidojumu izmērus.
Magnētiskās rezonanses (MR) izmeklējums tiek pamatā izmantots, lai izvērtētu muguras smadzeņu stāvokli.
Stadiju noteikšana asins vēžu gadījumā atšķiras no tās, kas tiek izmantota, piemēram, lokalizēto jeb solīdo audzēju gadījumā. Netiek lietoti tādi termini kā metastāzes, jo asinsrades audzēji (tostarp HLL) ir visa ķermeņa slimība. Kopš 20. gadsimta 70-tajiem un 80-tajiem gadiem tiek izmantotas divas HLL stadiju noteikšanas metodes, kas, saskaņā ar autoru Raja (Rai) un Binē (Binet) klasifikācijas kritērijiem, balstītas tikai uz klīniskajiem rādītājiem un izšķir zema, vidēja un augsta riska stadijas.
Raja sistēmu izmanto biežāk Amerikas Savienotajās Valstīs, savukārt Binē sistēmu – Eiropā.
Raja stadiju klasifikācijas pamatā ir limfocitoze – proti, liels absolūtais limfocītu skaits asinīs, kas nav saistīts ar citu iemeslu (piemēram, infekciju). Šī sistēma HLL iedala 5 posmos, pamatojoties uz asins analīžu un fiziskās pārbaudes rezultātiem:
Binē klasificē HLL stadijas pēc audzēja skarto limfātisko apgabalu (kakla, cirkšņu un padušu limfmezgli, liesa un aknas) skaita un pēc tā, vai pacientam ir vai nav anēmija (pārāk mazs sarkano asins šūnu skaits – zem 10 g/dL vai 100g/L) vai trombocitopēnija (pārāk mazs trombocītu skaits asinīs – zem100 × 109/L), bet hemoglobīna līmenis zemāks par 10 g/dL.
Lielākajai daļai pacientu šī slimība sākotnēji ir salīdzinoši stabila, taču diemžēl laika gaitā tā var progresēt un nepadoties ārstēšanai. Vēlīnākajā posmā pacienti piedzīvo gan slimības, gan terapijas komplikāciju slogu.
HLL raksturīgi dažāda norises gaita un atšķirīgi progresijas tempi, un līdz ar to – arī dzīvildzes rādītāji. Virknei pacientu slimība nepārtraukti progresē, un, neskatoties uz ārstēšanu, dzīves ilgums ir tikai 2–3 gadi. Tajā pašā laikā apmēram 15–20% slimnieku slimības pazīmes saglabājas stabilas un vairākus gadus ir minimālas. Vairumā gadījumu nāves cēlonis ir HLL komplikācijas, kaut lielākā daļa pacientu izdzīvo vismaz piecus gadus.
Kopš 2016. gada konkrēto HLL gadījumu izvērtējumā un dzīvildzes prognozēšanā tiek izmantots HLL Starptautiskais prognostiskais indekss (CLL International Prognostic Index, CLL-IPI), kas balstās uz vairākiem neatkarīgiem kopējo dzīvildzi prognozējošajiem faktoriem, tajā skaitā izmaiņām slimības augsta riska marķieru – imūnglobulīna smagās ķēdes mainīgā reģiona (immunoglobulin heavy chain variable region, IgHV), un TP53 gēnos, pacienta vecumā un arī slimības stadijā pēc Binē un Raja.
| HLL-SPI skala (punkti) | Risks | 5 gadu dzīvildze |
|---|---|---|
| 0-1 | Zems risks | 93,20% |
| 2-3 | Vidējs risks | 79.30% |
| 4-6 | Augsts risks | 63.30% |
| 7-10 | Ļoti augsts risks | 23.30% |
Ja limfoleikozes šūnās ir mazs ZAP-70 un CD38 olbaltumvielu daudzums, HLL ir tendence augt lēnāk, un tai ir labvēlīgākas ilgtermiņa prognozes. Gadījumos, kad HLL attīstās lēnāk, cilvēki dzīvo ilgāk.
Ja HLL diagnosticēta nejauši un nav izteiktu simptomu, tūlītēja ārstēšana nav nepieciešama, tikai regulāra ārsta-hematologa uzraudzība. Hronisku limfoleikozi (HLL) pilnībā izārstēt iespējams reti, tomēr ar to iespējams ilgstoši sadzīvot un to kontrolēt.
Ārstēšanas mērķis ir pēc iespējas ilgstošāka simptomu mazināšana, dzīves kvalitātes uzlabošana un saglabāšana, kā arī dzīvildzes pagarināšana. To, cik tas labi izdodas, nosaka tas, cik atbilstoši izraudzīta terapija un cik efektīvi uz to reaģē pacienta organisms.
Ārstēšanas uzsākšanas laiku nosaka slimības stadija un simptomu klātbūtne, bet terapijas izvēli – pacienta vecums, vispārējais veselības stāvoklis, slimības raksturs un agresivitātes pakāpe. Parasti ārstēšana tiek atlikta līdz brīdim, kad pacientam tiek novērots kāds no šiem simptomiem:
- progresējošs absolūtā limfocītu skaita pieaugums jeb limfocitoze (≥ 50% 2 mēnešu laikā);
- limfocītu dubultošanās laiks (pieaugums par ≥ 100% mazāk kā 6 mēnešu laikā).
Agrīnā stadijā ārstēšana nav nepieciešama – to apstiprina klīnisko pētījumu rezultāti. Šis fakts pacientus bieži pārsteidz, jo vairumā gadījumu onkoloģisko slimību ārstēšana visbiežāk tiek uzsākta iespējami ātri. Dažreiz arī pacientu ģimenes ārsti ir par to neizpratnē. Savukārt HLL gadījumā, kā to liecina klīniskie pētījumi, pārāk agrīni uzsākta HLL ārstēšana, kad slimība vēl nav pasliktinājusi pacienta stāvokli, nepagarina viņa mūžu, bet gan rada ar ārstēšanu saistītus un savā ziņā neattaisnojamus riskus.
Agrīnā slimības stadijā pacientu aktīvi uzrauga un novēro hematologs, pie kura jādodas vizītē ik pēc pāris mēnešiem. Šo pieeju sauc par nogaidošo novērošanu – “novēro un gaidi” ("watch and wait"). Hroniskas limfoleikozes gadījumā šī novērošanas taktika tiek pielietota visā pasaulē, ja pacientam nav traucējošu simptomu, palielināta liesa vai limfmezgli. Turklāt šī nogaidošā pieeja vēlāk nepadara pacientus mazāk jutīgus pret ārstēšanu. Laika periods, cik ilgi HLL pacients tiek novērots un kontrolēts bez specifiskas terapijas, ir ļoti atšķirīgs – tas var būt no pieciem līdz pat vēl vairāk gadiem.
Savukārt pacientiem ar progresējošu HLL ir nepieciešama tūlītēja ārstēšana.
Amerikas Hematologu Asociācija, balstoties uz Hroniskās Limfoleikozes Starptautiskā Prognostiskā Indeksa (Chronic Lymphocytic Leukemia-International Prognostic Index, CLL-IPI) kritērijiem, rekomendē šādu HLL terapijas algoritmu:
Lēmumu Latvijā par konkrētā pacienta ārstēšanu pieņem konsilijs jeb multidisciplināra komanda, kuras sastāvā ir vairāki hematologi un pēc vajadzības tiek pieaicināti: radiologs, molekulārais biologs, ķirurgs, neirologs, endokrinologs, infektologs, traumatologs-ortopēds un citi. Lēmums par ārstēšanu tiek balstīts:
Cilvēki ar HLL saņem ārstēšanu saskaņā ar dažādām terapijas protokoliem visu savu dzīves laiku. Parasti terapija tiek uzsākta ar pirmās izvēles medikamentiem, pēc tam seko otrās izvēles medikamenti utt. Šobrīd ir parādījušies arī ārstēšanas protokoli ar jaunajiem medikamentiem, kas ir ar noteiktu ilgumu, piemēram, 2 gadi.
Pilnīga remisija (nav slimības pazīmju) ir labākais iespējamais rezultāts. Šajā gadījumā palielinātie orgāni un limfmezgli ir atguvuši savus sākotnējos parametrus. Arī visi asins komponenti ir normas robežās. Kaulu smadzenēs nav konstatējamas HLL šūnas.
Daļēja remisija ir labs rezultāts. Palielinātie orgāni un limfmezgli apmērā ir samazinājušies teju uz pusi. Asins aina ir uzlabojusies, bet vēl neatbilst normai.
Stabila slimība ir mazāk pozitīvs rezultāts nekā daļēja remisija. Labā ziņa – HLL neprogresē.
Progresējoša slimība – HLL attīstās.
Diemžēl dažiem cilvēkiem ar HLL var attīstīties kāds cits audzējs, saukts par otro vēzi. Šie citas lokalizācijas audzēji visbiežāk var būt:
Visizplatītākās ārstēšanas metodes, ko izmanto kā pirmās līnijas terapiju hroniskas limfoleikozes (HLL) gadījumā ir mērķterapija un imūnķīmijterapija. Visbiežāk izmantotās HLL ārstēšanas metodes, ja vēzis ir atgriezies (recidīvs) ir mērķterapija un imūnķīmijterapija.
BTK inhibitori ir ibrutinibs un akalabrutinibs, kas mērķtiecīgi iedarbojas uz proteīnu, ko sauc par Brutona tirozīnkināzi un kas atrodas B-šūnās. Šie medikamenti bloķē Brutona tirozīnkināzes darbību, kuras pamata uzdevums ir veicināt šūnu augšanu.
Ibrutinibu var lietot sākotnējā HLL ārstēšanā. Ir pierādīts, ka tas palīdz arī gadījumos, kad HLL grūti padodas ārstēšanai, piemēram, ja ir 17. hromosomas fragmenta zudums vai ja slimība ir atgriezusies pēc pirmās izvēles terapijas. Šis medikaments ir tablešu formā un to lieto katru dienu.
BTK inhibitori ir arī zanubrutinibs (tiek lietots gan kā pirmās izvēles, gan vēlāku terapijas shēmu medikaments) un pirtobrutinibs (tiek lietots parasti pēc tam, kad ir izmēģinātas vismaz divas citas ārstēšanas metodes (tostarp cits BTK inhibitors un BCL-2 inhibitors). Arī šie medikamenti ir tablešu formā.
Šīs grupas medikamentiem pamatā ir šādas blaknes:
Atsevišķos gadījumos ir iespējamas arī smagas blakusparādības – asinsizplūdumi, sirds darbības un ritma traucējumi (ātriju fibrilācija), kā arī nopietnas infekcijas.
BCL-2 inhibitors venetoklaks mērķtiecīgi iedarbojas uz proteīnu, ko sauc par BCL-2 un kas atrodas B-šūnās. Venetoklaksu var lietot vienu pašu vai kopā ar monoklonālo antivielu, piemēram, rituksimabu. Šis medikaments ir tablešu formā un to lieto vienu reizi dienā.
Šī medikamenta blaknes ir pamatā līdzīgas kā BTK inhibitoru gadījumā, taču iespējams arī audzēja līzes sindroms (skat. sadaļu "Kīmijterapijas blakusparādības").
PI3K inhibitori. Fosfatidilinozitola 3-kināzes (PI3K) ir olbaltumvielu grupa, kas ietekmē šūnu augšanu. Zāles, kas mērķēti iedarbojas uz šiem proteīniem, ir PI3K inhibitori. HLL terapijā izmanto PI3K inhibitorus idelalisibu un duvelisibu. Šos tablešu formas medikamentus izmanto ārstēšanās procesā pēc tam, kad citas zāles nav sniegušas gaidīto rezultātu.
PI3K inhibitoru blaksuparādības ir līdzīgas kā BTK inhibitoru gadījumā, taču iespējamas nopietnas blaknes, piemēram, smagas alerģiskas reakcijas un ādas problēmas (duvelisibs), zarnu perforācija (zarnā izveidojas caurums), hronisku infekciju aktivizēšanās (idelalisibs).
Monoklonālās antivielas ir viens no jaunākajiem HLL ārstēšanas veidiem. Monoklonālās antivielas ir medikamenti, kas, nokļūstot ķermenī, piesaistās konkrētam mērķim – proteīnam (olbaltumam) jeb receptoram uz vēža šūnu virsmas. Monoklonālās antivielas, ko izmanto HLL ārstēšanai, var iedalīt atkarībā no tā, uz kuru proteīnu jeb antigēnu tās vērstas.
CD20 ir proteīns uz B-limfocītu virsmas. Monoklonālās antivielas, ko izmanto HLL ārstēšanai un kas vērstas pret CD20 antigēnu, ir:
Šīs zāles ievada vēnā un šis process, atkarībā no konkrētā medikamenta, var ilgt līdz pat vairākām stundām. Tās var izraisīt blakusparādības gan to ievadīšanas laikā, gan arī vairākas stundas pēc tās. Blaknes var būt gan vieglas, piemēram, nieze, drebuļi, drudzis, slikta dūša, izsitumi, nogurums un galvassāpes, gan arī nopietnākas, tostarp:
Pacientam pirms katras medikamentu ievadīšanas tiek dotas zāles, kas palīdz šīs blakusparādības novērst vai mazināt.
Ir arī tāda rituksimaba forma, kas tiek ievadīta kā injekcija zem ādas (lai gan pirmā deva vienalga tiek ievadīta vēnā). Iespējamās blakusparādības ir lokālas ādas reakcijas, piemēram, apsārtums zāļu injicēšanas vietā, infekcijas, zems leikocītu skaits, slikta dūša, nogurums un aizcietējumi.
Visas šīs zāles hroniska B hepatīta vīrusa nēsātājiem var izraisīt B hepatīta infekcijas aktivizēšanos, kas savukārt var provocēt smagus aknu darbības traucējumus vai pat nāvi. Šī iemesla dēļ pirms šo zāļu lietošanas (un arī to laikā) tiek veiktas B hepatīta antivielu analīzes. Ja tās ir pozitīvas, medikamentu lietošana vispār netiek uzsākta vai tiek pārtraukta.
Šīs zāles var arī palielināt noteiktu nopietnu infekciju risku pat daudzus mēnešus pēc to lietošanas pārtraukšanas. Piemēram, rituksimabs ir saistīts ar retu smadzeņu slimību – progresējošu multifokālu leikoencefalopātiju. Tas var izraisīt arī galvassāpes, augstu asinsspiedienu, krampjus, apjukumu, redzes zudumu un pat nāvi.
Tāpat šie medikamenti var veicināt arī audzēja līzes sindromu (skat. sadaļu "Ķīmijterapijas blakusparādības").
Ķīmijterapija ir vecākā HLL ārstēšanas metode, kuras izmantošana pēdējos gados ir samazinājusies jauno (piemēram, imūnterapijas u.c.) zāļu dēļ. Ķīmijterapijas līdzekļi ne tikai iznīcina audzēja šūnas, bet arī bojā veselās ķermeņa šūnas. Ārstēšanu parasti veic kursu veidā – gan ievadot zāles vēnā, gan lietojot tabletes. Atkarībā no situācijas var tikt izmantots viens preparāts vai vairāku zāļu kombinācija, ko sauc par ķīmijterapijas protokolu. Katrs no ķīmijterapijas medikamentiem darbojas nedaudz atšķirīgi, bet pamatā to mērķis ir viens – izraisīt vēža šūnu bojā eju un apturēt to dalīšanos (augšanu), veicināt pārmaiņas šūnu struktūrā un samazināt asinsvadu veidošanos audzēja audos.
Kopējā pieeja HLL ārstēšanā ir sekojoša – pacienti agrīnā HLL stadijā (pēc Binē vai Raja) netiek ārstēti ar ķīmijterapiju, kamēr nav simptomu vai pierādījumu par strauju slimības progresiju. Pētījumi nav pierādījuši, ka agrīni uzsākta ķīmijterapija HLL gadījumā būtiski pagarina dzīvildzi.
HLL ārstēšanā izmanto vairākas ķīmijterapijas medikamentu grupas:
1. purīna analogus: fludarabīnu, pentostatīnu un cladribīnu. Fludarabīns bieži ir viena no pirmajām zālēm, ko lieto HLL gadījumā, nereti kombinējot ar ciklofosfamīdu un rituksimabu;
2. alkilējošos līdzekļus: hlorambucilu, bendamustīnu un ciklofosfamīdu, kas bieži tiek lietoti kopā ar monoklonālajām antivielām.
Ķīmijterapijas zāles iedarbojas uz visām ātri augošajām šūnām, bez audzēja šūnām iznīcinot arī normālās šūnas, kas organismā ātri dalās: kaula smadzeņu, matu folikulu un gļotādas šūnas, kā arī dzimumšūnas. Tas rada komplikācijas jeb blakusparādības ķīmijterapijas laikā, kas atkarīgas no ievadīto zāļu veida un devas un to lietošanas ilguma. Biežākās blakusparādības ir:
Asins sastāva izmaiņas (pazemināti asinis veidojošo šūnu rādītāji) var:
Šīs blakusparādības parasti ir īslaicīgas un izzūd pēc ārstēšanas pabeigšanas. Noteikti informējiet savu ārstu vai medmāsu par blakusparādībām, lai tās varētu novērst, pirms tās kļūs pavisam nopietnas un, iespējams, pat traucē turpināt terapijas kursu.
Audzēja līzes sindroms. Tas veidojas, kad strauji augoši, lieli vai pret ķīmijterapiju īpaši jutīgi audzēji sabrūk un šīs vielas vispirms nokļūst asinsritē un pēc tam nonāk nierēs, kas nespēj ar tām tikt galā.
Tā rezultātā asinīs paaugstinās urīnskābes līmenis (hiperurikēmija) un veidojas smags elektrolītu līdzsvara zudums: palielināts kālija līmenis asinīs (hiperkaliēmija), pārmērīgs fosfātu līmenis (hiperfosfatēmija) un samazinās kalcija daudzums asinīs (hipokalcēmija). Laikus neiejaucoties, audzēja līzes sindroms var novest pie samazinātas urīna izdales, nieru mazspējas, nopietnām sirds un nervu sistēmas problēmām. utt. Audzēja līzes sindromu biežāk novēro tieši pacientiem ar onkohematoloģiskām slimībām, īpaši pacientiem, kuru organisms ļoti slikti panes ķīmijterapiju.
Imūnterapijas un kīmijterapijas medikamentu kombinācijas ir viena no izplatītākajām HLL terapijas izvēlēm.
Fludarabīna/ciklofosfamīda/rituksimaba kombinācija ir piemērota jaunākiem pacientiem ar stabilu veselību, labām slimības prognozēm un blakus slimību neesamību. Šī kombinācija spēj nodrošināt pat vairāk nekā desmit gadus ilgu periodu bez jebkādām slimības pazīmēm. Arī bendamustīna/rituksimaba kombinācija nodrošina ilgstošu simptomu mazināšanos vai pat izzušanu (daļēju vai pilnīgu remisiju), vienlaikus izraisot mazāk toksiskas blakusparādības. Arī obinutuzumaba/hlorambucila kombinācija ir efektīva, taču saudzējošāka un tāpēc labākā izvēle gados vecākiem pacientiem ar blakusslimībām.
Šīs terapijas būtība – no pacienta asinīm iegūtās imūnās T-šūnas tiek laboratorijā pārveidotas, lai uz to virsmas būtu specifiski receptori (saukti par himēriskā antigēna receptoriem – chimeric antigen receptor, CAR). Šie receptori spēj pievienoties proteīniem uz HLL šūnu virsmas. Pēc tam T-šūnas tiek pavairotas laboratorijā un tiek ievadītas atpakaļ pacienta asinīs, kur tās spēj atpazīt HLL šūnas un uzsākt precīzu imūno uzbrukumu pret tām.
Šī metode dažkārt var izraisīt citokīnu atbrīvošanas sindromu (cytokine release syndrome, CRS), kad imūnās šūnas atbrīvojas no liela daudzuma ķīmisko vielu.
Šī sindroma simptomi var būt drudzis, drebuļi, galvassāpes, slikta dūša un vemšana, apgrūtināta elpošana, ļoti zems asinsspiediens, izteikti ātra sirdsdarbība, pietūkums, caureja, liela noguruma vai nespēka sajūta u.c. Šāds stāvoklis dažkārt mēdz būt pat dzīvībai bīstams, un nereti var arī izraisīt nopietnas neiroloģiskas (nervu sistēmas) problēmas, piemēram, apjukumu, runas traucējumus, krampjus, trīci vai apziņas izmaiņas.
Citas nopietnas šo ārstēšanas blakusparādības var būt smagas infekcijas, asins sastāva izmaiņas un novājināta imūnsistēma.
Šī metode tiek lietota tikai gados jaunu pacientu ārstēšanai, līdz ar to HLL gadījumos tai vairāk ir teorētisks, nekā praktisks pielietojums. Šī ārstēšanas metode vispirms izmanto ļoti spēcīgu ķīmijterapiju, kas iznīcina pacienta asinsradi jeb hematopoēzi. Pēc tam intravenozi tiek ievadītas veselas personas cilmes šūnas, kas, nonākot pacienta kaulu smadzenēs, sāk dalīties un tādējādi atjauno normālu asinsradi.
Transplantācijas pieredze HLL terapijā ir ilgstoša, aptuveni 40% pacientu, kuriem tā tiek veikta, sasniedz labu ārstēšanas rezultātu. Šīs metodes galvenais trūkums ir toksicitāte, taču jaunu zāļu ieviešanas rezultātā tā ir mazinājusies.
Alogēnā cilmes šūnu transplantācija ir vienīgā zināmā terapija, kas HLL var izārstēt pilnībā, un tiek izmantota slimības pirmās vai otrās atkārtošanās brīdī.
Nelaba dūša un vemšana. Šo simptomu profilaksei ārsts var izrakstīt gan tabletes, gan injekcijas vēnā. Ja šie medikamenti nepalīdz, jāinformē medicīnas māsa vai ārsts, lai varētu saņemt papildterapiju.
Sāpes mutē. Svarīgi ir parūpēties par mutes dobuma veselību līdz terapijas sākumam, jo tās laikā var būt paaugstināts asiņošanas un infekciju risks, tāpēc tad zobārsta apmeklējums nav atļauts.
Caureja un aizcietējums. Pirms terapijas sākuma ir svarīgi vienoties ar ārstējošo ārstu par medikamentiem, kas šādās situācijās būtu lietojami, un jau laikus tos iegādāties – visbiežāk tie ir recepšu medikamenti, kas jālieto pēc vajadzības atkarībā no simptomu intensitātes. Svarīgi ir arī ievērot noteiktus uztura principus, par kuriem jāvaicā ārstam vai uztura speciālistam. Vairāk: Uzturs ārstēšanās laikā
Daudzus vēža veidus iespējams novērst, mainot dzīvesveidu, izvairoties no noteiktiem riska faktoriem. Diemžēl ir ļoti maz zināmu hroniskās limfoleikozes (HLL) riska faktoru. Līdz ar to specifisku profilakses pasākumu HLL gadījumā faktiski nav.
%201.png){kind=logo}
